Lausuntopyyntö, sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen järjestämisen uudistus ja maakuntien perustamista koskeva lainsäädäntö, STM

Kaupunginhallitus esitti kaupunginvaltuustolle seuraavaa:

Kaupunginvaltuusto tekee seuraavan periaatepäätöksen sosiaali- ja terveysministeriölle annettavasta lausunnosta hallituksen esitysluonnoksesta eduskunnalle sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen järjestämisen uudistusta ja maakuntien perustamista koskevaksi lainsäädännöksi:

Yleistä

Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistus on Suomen historian suurin hallinnonuudistus, joka toteutuessaan muuttaisi koko suomalaista hallintojärjestelmää merkittävällä tavalla. Se vaikuttaa erittäin keskeisesti erityisesti kuntiin sekä kunnalliseen itsehallintoon. Lausunnoilla nyt oleva hallituksen esitysluonnos poikkeaa jossain määrin aiempien hallituskausien esityksistä. Lähtökohtana on kuitenkin edelleen uuden hallinnontason eli sosiaali- ja terveyspalvelujen sekä pelastustoimen palvelujen järjestämisestä vastaavan itsehallinnollisen tason (sote-maakunnat) muodostaminen. Maakuntien perustamisessa on kyse kokonaisvaltaisesta järjestelmämuutoksesta, jolla on monen tyyppisiä, mittavia ja vaikeasti ennakoitavia seurauksia ja vaikutuksia. On epätodennäköistä, että uudistukselle asetetut tavoitteet esimerkiksi kustannusten kasvun hillinnästä tulevat toteutumaan.

Uudistusta on valmisteltu hyvin monivaiheisena prosessina ja siitä on ollut hankalaa muodostaa kokonaiskuvaa. Erityisesti uudistuksen rahoitusmallista sekä taloudellisista vaikutuksista kokonaiskuvan muodostaminen on edelleen käytännössä mahdotonta. Kokonaiskuvan muodostaminen myös pelastustointa koskevista muutoksista on erittäin vaikeaa, sillä pelastuslakiin ehdotettavat muutokset eivät sisälly lausuttavana olevaan esitysluonnokseen. Pelastustoimen järjestämistä koskevat muutokset pelastuslakiin tulisikin käsitellä samanaikaisesti muiden sote-maakuntia koskevien lakiehdotusten kanssa.

Uudistuksen merkitys ja suuruusluokka huomioon ottaen olisi ollut ensiarvoisen tärkeää, että valtioneuvosto olisi tarjonnut kunnille ja muille keskeisille sidosryhmille tosiasiallisen mahdollisuuden osallistua uudistusta koskevaan valmisteluun. Tällaista mahdollisuutta ei kuitenkaan ole ollut, lukuun ottamatta syksyllä 2019 valmisteltua selvitystä Uudenmaan erillisratkaisuksi.

Esitysluonnoksessa ehdotetaan siirrettäväksi itsehallintoalueille vähemmän tehtäviä kuin viime hallituskaudella, mikä samoin kuin Uudenmaan erillisratkaisu, pienentää uudistuksen toteutumisen riskejä. Erillisratkaisun sisällyttäminen ehdotukseen merkitsee myös, että uudistuksen vaikutukset järjestämisen osalta ovat Helsingin kaupungille aivan erilaiset kuin muille kunnille. Erillisratkaisussa Helsinki vastaa sote-palvelujen järjestämisestä jatkossakin, mitä on pidettävä myönteisenä. Samoin sote-maakuntien toimialan rajaamista on pidettävä myönteisenä.

Helsingin kaupungin näkökulmasta sote-uudistuksen merkittävin muutos ja samalla suurin ongelma liittyy peruskunnan rahoitusmalliin esitettyihin muutoksiin. Helsingille lakiesityksen mukaan tuleva sote-rahoitus on kohtuuttoman niukka eikä se ota metropolialueen keskuskaupungin sosiaalisten ja terveydellisten erityisongelmien moninaisuutta ja laajuutta huomioon. Tältä osin kaupunki pitää välttämättömänä, että sote-maakunnan rahoituksen määräytymiskriteerejä ja niiden painotusta tarkastellaan ja muutetaan jatkovalmistelun yhteydessä. Lisäksi ehdotettua kuntien tasausvähennysrajaa tulee madaltaa ehdotetusta tasosta ja kiinteistöveropohja tulee irrottaa veropohjan tasausjärjestelmästä. Sote-uudistuksen vuoksi toteutettavat kuntien talouden tasausmekanismit tulee toteuttaa muutoin kuin osana kuntien peruspalvelutuotantoon tarkoitettua valtionosuusjärjestelmää. Samoin kuntien yhteisöveropohjasta leikattava taso tulee määrittää euromääräisenä ja selvästi lakiesityksessä ehdotettua noin 0,6 miljardia euroa matalammaksi. Pelastustoimen rahoituksen määräytymisen osalta ehdotetut asukasmäärään ja -tiheyteen perustuvat tekijät ovat sinänsä perusteltuja, mutta painoarvoltaan liian alhaisia. Esityksessä tulee tältä osin ottaa paremmin huomioon Helsingin pelastustoimen alueen muusta maasta poikkeavat erityispiirteet.

Lisäksi kaupunki kiinnittää huomiota siihen, että talouden muuttunut toimintaympäristö on tuonut uusia, huomattavia riskejä uudistuksen toteuttamisen näkökulmasta. Jo yksin sote-uudistus aiheuttaa Helsingin kaupungin sekä muiden kuntien tulevien vuosien talouteen poikkeuksellista epävarmuutta. Tätä epävarmuutta lisää huomattavasti koronaviruspandemia, joka on jo aiheuttanut kunnille suuria taloudellisia haasteita ja johtanut kuntien ja sairaanhoitopiirien palvelu- ja hallintojärjestelmien merkittävään kuormitukseen. On ilmeistä, että pandemiatilanne tulee kuormittamaan kuntia ja kuntayhtymiä, erityisesti sosiaali- ja terveydenhuoltoa, vielä pitkään, jolloin voimavarat sote-uudistuksen toimenpanoon ovat kunnissa varsin rajalliset. Kaupunki pitääkin valitettavana, että historiallisen suurta hallinnonuudistusta ollaan viemässä päätöksentekoon ennen kokemattoman taloudellisen, sosiaalisen ja terveydenhuollon kriisin aiheuttaneen koronaviruspandemian edelleen vallitessa. Sote-sektoria poikkeuksellisesti työllistävässä pandemiatilanteessa uudistuksen aikataulu on kohtuuttoman kunnianhimoinen. On epätodennäköistä, että hyvän lainsäädäntötavan edellyttämä huolellinen valmistelu ja vaikutusten arviointi sekä toimeenpano olisivat toteutettavissa esitetyssä aikataulussa.

Uusimaa on maakuntana erityislaatuinen. Se poikkeaa muista maakunnista olennaisesti erityisesti suuren väestömäärän, kantokyvyn sekä uudistuksen piirissä olevien organisaatioiden koon suhteen. Kaupunki pitää esityksessä ehdotettua Uudenmaan erillisratkaisua perusteltuna tilanteessa, jossa valtakunnallinen ratkaisu pohjautuu sote-järjestämisvastuun siirtoon kuntia suuremmille itsehallinnollisille alueille. Esitetty ratkaisu huomioi Uudenmaan maakunnan sekä kuntien ja kaupunkien erityispiirteet paremmin kuin vaihtoehto, jossa Uusimaa muodostaisi yhden itsehallinnollisen sote-maakunnan.

Kaupunki kiinnittää lisäksi huomioita seuraaviin keskeisiin esitysluonnoksen kysymyksiin:

Valtakunnallinen sote-uudistuskokonaisuus

Yleisiä huomioita

Esitysluonnoksessa ehdotetaan siirrettäväksi sote-maakuntien järjestämisvastuulle sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen tehtävät. Tätä perustellaan erityisesti järjestäjäkentän pirstaleisuudella ja tarpeella vahvistaa valtion ohjausta sekä sosiaali- ja terveydenhuollon että pelastustoimen järjestämisessä. Uudistuksen tavoitteena on terveys- ja hyvinvointierojen kaventaminen, palvelujen yhdenvertaisen saatavuuden lisääminen ja kustannusten kasvun hillintä.

Väestön ikääntymisen, palvelukysynnän kasvun ja julkisen talouden paineiden vuoksi sote-uudistuksen tarve on olemassa. Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisvastuun kokoaminen kuntaa suuremmille toimijoille on pääosin perusteltua etenkin metropolialueen ja suurten kaupunkiseutujen ulkopuolella. Nyt esitettyä uudistusta parempi ratkaisu olisi kuitenkin ollut jatkaa sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisvastuun kokoamista suurempiin kokonaisuuksiin hallitusti ja korjaamalla ongelmia kuntapohjaista nykyjärjestelmää kehittämällä. Myös pelastustoimen uudistamista olisi ollut mahdollista toteuttaa nykyisellä pelastustoimen järjestämismallilla vapaaehtoisen yhteistyön kautta. Monet kipeästi kaivatut, pelastustointa koskevat uudistukset ovat kuitenkin kaatuneet valtion ja sisäministeriön haluttomuuteen investoida esimerkiksi kansallisen tason tieto-ohjauksen järjestelmiin sekä käydä avointa keskustelua pelastustoimen alueiden kanssa kansallisen kehittämisen toimenpiteistä ja niiden rahoittamisesta.

Helsingin kaupunki on aiempia sote-uudistuksia koskeneissa lausunnoissaan kiinnittänyt huomiota siihen, että uudistukset eivät ole riittävällä tavalla ottaneet huomioon kaupungistumista, suurten kaupunkiseutujen erityispiirteitä tai kaupunkiseutujen kasvavaa merkitystä. Niin kansainvälisten kuin kansallisten tutkimustenkin mukaan kaupungistumiskehitys kiihtyy edelleen sekä maailmalla että kotimaassa, mikä entisestään lisää kaupunkien painoarvoa koko maan hyvinvoinnin turvaajina ja elinvoiman luojina. Nämä näkökulmat puuttuvat myös nyt lausunnoilla olevasta esitysluonnoksesta eikä uudistus siksi parhaalla mahdollisella tavalla edistä Helsingin, metropolialueen eikä suomalaisten kaupunkien kilpailukykyä tai tue niiden mahdollisuuksia vastata maailmanlaajuisiin haasteisiin, väestönkasvuun tai kaupungistumisen lieveilmiöihin. Uudistukseen, erityisesti sen rahoitusjärjestelmään, sisältyy päinvastoin suuri riski siitä, että kaupunkien tulopohja ja kannusteet esimerkiksi oman elinkeinopolitiikan toteuttamiseen sekä globaalisti kilpailukykyisen kaupungin rakentamiseen heikkenevät oleellisesti.

Uudistus vaikuttaa kuntien toimivaltaan ja tehtäviin merkittävästi. Tällä hetkellä kunnilla on mahdollisuus laajojen monitoimialaisten kokonaisuuksien johtamiseen ja monipuolisen keinovalikoiman tarkoituksenmukaiseen hyödyntämiseen, kun sosiaali- ja terveyspalvelut on integroitu muihin hyvinvointipalveluihin sekä laaja-alaisesti terveyttä edistäviin palveluihin ja koulutukseen. Nykyinen järjestelmä, jossa kunnilla on laaja toimivalta ja tehtävät, on laajasti ymmärrettynä osa maamme hyvinvoinnin perustaa sekä kansainvälisesti korkeatasoisen suomalaisen hyvinvoinnin merkittävä selittäjä. Uudistus ei tuo tästä näkökulmasta lisäarvoa, kun sen myötä tehtävät ja vastuu pirstoutuvat useamman hallinnontason hoidettavaksi. Monimutkaistuvassa ja kaupungistuvassa maailmassa tarve laajojen kokonaisuuksien hallintaan korostuu, kaupunkien ja kasvukeskusten merkitys kasvaa ja samoin kasvaa tarve vahvistaa niiden edellytyksiä menestyä. Nyt esitetyn uudistuksen riskinä on, että se päinvastoin vaikeuttaa etenkin suurissa kaupungeissa väestönkasvun ja maahanmuuton haasteisiin vastaamista, väestön terveyden ja hyvinvoinnin ja elinvoiman edistämistä sekä eriytymiskehityksen torjumista. Uudistus onkin edelleen ennen kaikkea pienten kuntien tarpeista lähtevä.

Ajankohtaisen esimerkin kaupungin monitoimialaisen kokonaisuuden johtamisen merkityksestä tarjoaa Helsingin kaupungin hyvä selviytyminen koronaviruspandemian hallinnassa alkuvuodesta 2020. Pandemian onnistunutta hoitamista edesauttoi Helsingissä ratkaisevasti kaupungin keskitetty kriisijohtaminen ja toimiva yhteistyö kaikkien kaupungin toimijoiden ja toimialojen kesken. Esimerkiksi henkilöstöresursseja siirrettiin väliaikaisesti muilta toimialoilta tukemaan sosiaali- ja terveystoimen työskentelyä. Näin tarvittavat palvelut pystyttiin järjestämään ja tuottamaan vaativissa ja nopeasti muuttuvissa tilanteissa. Myös poikkeusoloissa sosiaali- ja terveydenhuollon ja kunnan muiden palvelujen välinen saumaton yhteistyö sekä integraatio on erityisen tärkeää. Uudistettaessa sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen järjestämistä tuleekin huolehtia siitä, että tätä ei vaaranneta.

Nyt esitetyn uuden hallinnon tason perustaminen ja palvelujen kokoaminen suuremman järjestäjän alle ei kaupungin näkemyksen mukaan automaattisesti paranna palvelua tai yhteistyötä. Kuntapohjainen sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmämme on kansainvälisestikin vertaillen toimiva ja kustannustehokas. Helsingin sekä muiden suurten kaupunkien ohella nyt esitetyn sote-uudistuksen tavoitteita toteuttavia ja toimivia sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistamishankkeita on jo omaehtoisesti kehitetty useilla alueilla kokoamalla järjestämisvastuuta suurempiin yksiköihin kuten kuntayhtymiin. Myös pelastustoimessa omaehtoinen yhteistyö esimerkiksi Uudellamaalla on jo nykyisellään toimivaa. Tämä on osoitus siitä, että palvelujen järjestämisvastuussa olevien toimijoiden vahvistaminen sekä esitetyn uudistuksen tavoitteiden saavuttaminen on mahdollista toteuttaa myös ilman uuden hallinnon tason ja sote-maakuntien perustamista. Näin sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämistyö sekä pelastustoimen uudistaminen voisi jatkua välittömästi nykylainsäädännön puitteissa ja paikalliset olosuhteet huomioon ottaen.

Myös integraatiota, jota korostetaan keskeisenä keinona uudistuksen tavoitteisiin pääsyssä, voidaan edistää ilman maakuntahallintoa ja siihen liittyvää rahoitusmallin muutosta valtion rahoitukseen. Samoin perusterveydenhuollon vahvistamiseksi ajatellut laaja-alaiset sote-keskukset ovat toteutettavissa nykyrakenteessa ilman uutta hallinnontasoa.

Uudistuksen aikataulua ja toimeenpanoa koskevat ehdotukset

Suunnitellun aikataulun mukaan esitysluonnokseen liittyvät lait on tarkoitettu tulemaan voimaan pääosin vuoden 2023 alusta lukien ja voimaanpanolaki 1.7.2021. Ensimmäiset maakuntavaalit järjestettäisiin tammikuussa 2022 ja vaaleissa valittavan maakuntavaltuuston toimikausi alkaisi 1.3.2022. Väliaikaiset sote-maakuntien valmistelutoimielimet vastaisivat sote-maakunnan toiminnan ja hallinnon käynnistämisen valmistelusta kunnes sote-maakuntavaltuusto on valittu ja sote-maakuntahallitus on aloittanut toimintansa. Uudellamaalla asetettaisiin lisäksi väliaikainen HUS-valmisteluryhmä, jonka tehtävänä olisi valmistella ehdotus HUS-maakuntayhtymän perussopimukseksi huhtikuuhun 2022 mennessä.

Maakuntien perustaminen ja niiden toiminnan käynnistäminen on erittäin mittava muutosprosessi, joka edellyttää kunnilta, myös Helsingiltä, huolellista valmistelua. Uudistuksen vaikutukset ovat moniulotteiset ja sen toteuttamiseen liittyy edelleen paljon epävarmuuksia ja riskejä. Edellä mainittu huomioon ottaen on uudistuksen toimeenpano suunniteltu liian nopeaksi. Näin on huolimatta siitä, että uudistuksen riskien voidaan katsoa olevan aiempien hallituskausien sote-uudistussuunnitelmia jossain määrin pienempiä. Riskejä vähentävät niin Uudenmaan erillisratkaisu kuin se, että esitysluonnoksessa ehdotetaan siirrettäväksi maakuntien vastuulle rajatumpi määrä tehtäviä kuin edellisellä hallituskaudella.

Kaupunki kiinnittää erityisesti huomiota siihen, että uudistusta suunnitellaan toimeenpantavaksi keskellä koronaviruspandemiaa, jolla on ollut ja tulee olemaan vielä pitkään merkittäviä vaikutuksia niin kuntien talouteen kuin käytössä oleviin resursseihin. Pandemia on lisännyt kuntatalouden epävarmuutta merkittävästi ja lisäksi on otettava huomioon, että kuntatalouden tilanne oli jo ennen pandemiaa varsin heikko. Kuntatalouden kestävyyden näkökulmasta uudistuksen toteuttamisajankohta onkin erityisen haastava. Koronaviruspandemia on johtanut taloudellisen kriisin ohella erittäin suureen sosiaaliseen ja terveydenhuollon kriisiin. Tämän johdosta kuntien ja sairaanhoitopiirien palvelu- ja hallintojärjestelmät ovat kuormittuneet merkittävästi. Pandemia tulee mitä ilmeisimmin jatkumaan ja vaikuttamaan sekä kansallisesti että paikallisesti monin tavoin vielä pitkään. Tilanne tulee jatkossakin kuormittamaan kuntia ja kuntayhtymiä, erityisesti sosiaali- ja terveydenhuoltoa, ja kuntien voimavarat sote-uudistukseen valmistautumiseen sekä sen toimeenpanoon tulevat olemaan hyvin rajalliset.

Edellä mainituista syistä kaupunki pitää esitettyä aikataulua kireänä sekä eduskuntakäsittelyn että toimeenpanon osalta ja pitää kyseenalaisena, että hyvän lainsäädäntötavan edellyttämä huolellinen valmistelu, vaikutusten arviointi ja huolellinen toimeenpano olisivat toteutettavissa esitetyssä aikataulussa.

Uudistuskokonaisuuteen liittyvät, valmisteilla olevat selvitykset

Uudistuskokonaisuuteen liittyen ovat parlamentaarisen komitean valmisteltavana vuoden 2020 loppuun mennessä maakuntien verotusoikeus ja monikanavarahoituksen purkaminen. Lisäksi parlamentaarisesti valmistellaan aluehallinnon ja monialaisten maakuntien selvitystyö 31.12.2020 mennessä.

Kaupunki toteaa, että näistä valmistelussa olevista esityksistä on erityisesti maakuntien verotusoikeuteen liittyvän selvityksen merkitys keskeinen ja sen puuttuminen nyt lausunnoilla olevasta esitysluonnoksesta vaikeuttaa merkittävästi sekä uudistuksen kokonaistaloudellisten vaikutusten arviointia että esitetyn rahoitusjärjestelmän ja sen vaikutusten arviointia.

Mikäli sote-uudistus toteutetaan, ei kaupungin näkemyksen mukaan sote-maakuntien järjestämisvastuulle ole perusteltua myöhemmässäkään vaiheessa siirtää muita kuin nyt lausunnolla olevassa esitysluonnoksessa ehdotettuja sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen tehtäviä. Lisäksi perusteltua on, että ympäristöterveydenhuollon tehtäviä ei sisällytetä sote-maakunnan tehtäviin.

Palvelujen tuottamista, hankintaa ja ostopalveluita koskevat ehdotukset

Lisäksi kaupunki kiinnittää huomiota sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottamista, hankintaa ja ostopalveluita koskeviin säädösehdotuksiin ja kysymyksiin. Ehdotuksessa säädettäisiin täsmällisemmin sote-maakunnan järjestämisvastuusta sekä tarkkarajaisemmin palvelujen hankkimisesta yksityisiltä palvelutuottajilta sekä vuokratyövoiman käytöstä. Kuntalain peruslähtökohta on järjestämisvastuu, jossa kunnalla ei ole varsinaista tuottamisvastuuta, vaan se voi päättää tuottamistavoista. Jatkossa järjestämisvastuun rinnalle nostetaan aiempaa selkeämmin myös vastuu tuottaa palvelut itse. Oman palvelutuotannon tulisi muodostaa toiminnan ydin siten, että eri toiminnoissa tarvittava oman henkilöstön palvelutuotantoon liittyvä osaaminen sekä toiminnan vakaus olisi turvattu eikä palvelutuotanto vaarantuisi häiriötilanteissa.

Esityksessä ei riittävästi huomioida sitä, että monituottajuuteen perustuva tuottaminen on jo vuosikymmeniä ollut erityisesti sosiaalipalveluissa vallitseva tuottamismalli. Esimerkiksi Helsingissä myös yhdistykset ja yleishyödylliset säätiöt tuottavat merkittävän määrän sosiaalipalveluja. Lisäksi jää epäselväksi, mikä olisi käytännössä ”liian laajamittaista” ostopalvelujen hyödyntämistä sekä, tuleeko esitys edellyttämään sellaisten palvelujen niin sanottua kotiuttamista takaisin julkisen järjestäjän (maakunta/Helsingin kaupunki) tuottamisvastuulle, jotka tällä hetkellä hankitaan ostopalveluna, mutta joiden arvioidaan olevan liian laajamittaista ostopalvelujen hyödyntämistä. Vaikuttaa myös siltä, että jatkossa palvelujen hankinta ylipäänsä tulkitaan ulkoistamiseksi, mikä olisi merkittävä muutos, kun nykyään ulkoistuksella viitataan itse tuotetun toiminnan siirtämiseen ulkoiselle tuottajalle. Tämä sekä esitysluonnokseen sisältyvät epäselvyydet hankintalain ja sopimusoikeuden osalta tulisi täsmentää.

Rahoitus ja vaikutukset kuntatalouteen

Yleisiä huomioita

Helsingin kaupungin näkökulmasta sote-uudistuksen merkittävin muutos liittyy peruskunnan rahoitusmallissa tapahtuviin muutoksiin. Uudistus muuttaa kaikkien kuntien rahoitusmallia ratkaisevasti ja kuntien rahoituksessa tapahtuvia muutoksia voidaan pitää kuntien kannalta vähintään yhtä merkittävinä kuin järjestämisvastuun siirtoa itsehallintoalueille. Lisäksi ne tuovat poikkeuksellista epävarmuutta niin Helsingin kuin muiden kuntien tulevien vuosien talouteen tilanteessa, jossa epävarmuus on erityisesti koronaviruspandemian johdosta muutenkin merkittävästi lisääntynyt.

Helsingin kaupungin talouteen vaikutukset ovat merkittävät. Uudistus heikentää kaupungin verotulokertymän kasvua ja investointikykyä sekä lisää kaupungin riippuvaisuutta valtionrahoituksesta. Kaupunki toistaa tältä osin aiempiin sote-uudistusta koskeviin lausuntoihin sisältyvän näkemyksen siitä, että uudistus tulee heikentämään niin Helsingin kuin muiden suurten kaupunkien kilpailukykyä suhteessa kansainvälisiin kilpailijoihin ja vaikuttaa tätä kautta koko maan kehitykseen. Uudistus vaikuttaa kasvavan kaupungin kykyyn rahoittaa kasvuun tarvittavia investointeja ja lisää rahoituksen epävarmuutta. Erityisesti pidemmällä aikavälillä muutos kaupungin talouteen on suuri, koska kunnallisveron ja yhteisöveron leikkausten jälkeen verotulojen vuosittainen euromääräinen kasvu on nykytilannetta pienempää. Uudistuksen suurimmat riskit ovat niissä tekijöissä, jotka vaikuttavat kaupungin tulevaisuuden investointikykyyn. Uudistuksessa olisikin välttämätöntä turvata kaupungeille kannusteet toteuttaa vaikuttavaa elinkeinopolitiikkaa. Tämä voidaan varmistaa lopulta vain takaamalla kaupungeille riittävä osuus kaupunkiseuduilla muodostuvasta verotulokasvusta. Lisäksi on huomioitava, että jo ennen ehdotettua uudistusta kaupunkiseutujen on ollut välttämätöntä kasvattaa lainakantaansa asuntotuotantoa ja vetovoimaa lisäävien rakennushankkeiden ja sitä kautta kasvun varmistamiseksi. Tämä kasvava lainakanta jouduttaisiin ehdotetun uudistuksen jälkeen ylläpitämään merkittävästi pienemmällä veropohjalla.

Esityksen mukaan sote-maakuntien rahoitus perustuisi valtion rahoitukseen. Sote-maakunnille ei ainakaan toistaiseksi ehdoteta verotusoikeutta. Niihin kohdistuisi myös varsin tiukkaa valtionohjausta. Niiden kanssa vuosittain käytävissä neuvotteluissa ohjattaisiin sote-maakuntaa sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämistehtävässä. Neuvotteluissa olisi mahdollisuus antaa toimenpide-ehdotuksia koskien esimerkiksi tuotantorakennetta, vähäistä suurempia palveluhankintoja, vuokratyövoimaa sekä investointeja, jotka esitysluonnoksen mukaan olisivat luvanvaraisia ja tiukasti säänneltyjä. Valtio tulisi ohjaamaan tiiviisti myös Helsingin sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämistä ja investointeja. Valtionohjaus olisi varsin voimakasta, myös maakunnan operatiivista toimintaa koskevissa kysymyksissä, mikä ei ole uudistuksen tavoitteiden näkökulmasta perusteltua. Vahva valtionohjaus on ristiriidassa maakunnan vahvaa järjestämisvastuuta korostavan tavoitteen kanssa. Se ei sovi hyvin yhteen myöskään sote-maakuntien päätöksenteon kansanvaltaisuuden kanssa. Lausunnolla olevan aineiston perusteella ei vielä selviä, miten valtion investointien ja pitkiin sitoumuksiin/vuokrasopimuksiin liittyvä ohjaus tulee koskemaan Helsinkiä ja vaikuttamaan mahdollisuuteen kehittää sote-toimintoja palvelevaa tilaverkkoa ja omistajana ylläpitää sote-kiinteistöjä.

Sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestäjän rahoitusta koskevat ehdotukset

Kaupungin näkemyksen mukaan esitetyt sote-maakunnan rahoituksen määräytymiskriteerit ovat kestämättömät. Suurin osa eli noin 80 prosenttia yleiskatteisesta rahoituksesta määräytyisi sairastavuuteen ja sosioekonomisiin tekijöihin perustuvan sote-palvelukertoimen perusteella. Asukasmäärän perusteella (euroa/asukas) määräytyisi vain vajaa 15 prosenttia rahoituksesta. Hyvin pieni osa (alle 4 prosenttia) rahoituksesta määräytyisi vieraskielisyyden ja asukastiheyden perusteella.

Esitetyt tarvetekijät ottavat heikosti huomioon niin Helsingin kuin laajemman metropolialueen erityispiirteet kuten väestön voimakkaan kasvun, muuta maata suuremman maahanmuuton sekä eriarvoistumiseen liittyvät haasteet kuten segregaation, syrjäytymisen ja päihteiden aiheuttaman ylikuolleisuuden. Tarveperusteisuus ei huomioi erikoissairaanhoitoa, pääkaupunkiseudun korkeampaa yleistä kustannustasoa eikä terveyspalvelujen saatavuus- ja laatu-ulottuvuuksia. Sairausryhmissä painotetaan perusterveydenhuollossa hoidettavia kroonisia sairauksia ja terveydenhuollon tarvekerroin ei riittävällä tasolla selitä terveydenhuollon kustannuksia. Tekijöissä ei myöskään huomioida vieraskielisten kieliryhmien palvelutarpeita eikä niiden kasvua, jotka aiheuttavat kustannuspaineita erityisesti pääkaupunkiseudulla. Lisäksi ne johtavat siihen, että maakuntiin, joilla on tällä hetkellä ikärakenteeseen nähden korkeat sote-kustannukset (kuten Uusimaa) kohdistuu merkittäviä säästöpaineita. Määräytymiskriteerit poikkeavat myös merkittävästi nykyisistä valtion sosiaali- ja terveyspalvelujen rahoituskriteereistä sekä edellisellä vaalikaudella ehdotetun sote- ja maakuntauudistuksen määräytymiskriteereistä. Tällä hetkellä sairastavuuden perusteella määräytyy noin 23 prosenttia rahoituksesta ja asukas- ja ikärakenneperusteisesti noin 68 prosenttia rahoituksesta.

Kaupungin näkemyksen mukaan sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestäjän rahoituksen määräytymiskriteereissä tulee painottaa nykyistä enemmän asukasmäärää ja ikärakennetta. Lisäksi kriteereissä tulisi huomioida paremmin suurille kaupungeille ja kaupunkiseuduille tyypilliset sosiaali- ja terveyspalvelujen kustannukset, kuten esimerkiksi paljon palvelua tarvitsevien määrä (muun muassa pienituloisten perheiden lasten osuus, alhaisen koulutustaustan omaavien osuus, työttömyysaste, yksinhuoltajakotitalouksien osuus, maahanmuuttajataustaisten osuus), asunnottomuus ja segregaation torjunta.

Esityksen mukaan sote-maakuntien rahoituksessa huomioidaan vuosittain etukäteen sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutarpeen kasvu 80-prosenttisesti, kustannustason nousu sekä sote-maakuntien mahdolliset uudet tehtävät. Rahoitus tarkistetaan koko maan tasolla jälkikäteen vastaamaan toteutuneita sote-kustannuksia, jotta sote-maakunnilla on edellytykset hoitaa niille osoitetut tehtävät. Sote-maakunnille rahoitus kuitenkin kohdistuisi rahoituslain määräytymistekijöiden mukaisesti laskennallisena rahoituksena, eikä tarkistuksessa arvioitaisi laskennallisen rahoituksen riittävyyttä yksittäisen sote-maakunnan tehtävien hoitamiseen. Kaupungin näkemyksen mukaan toteutuneet kustannukset tulisi huomioida maakuntakohtaisesti, jotta turvataan sote-palvelujen riittävä rahoitus toteutuneisiin kustannuksiin perustuen.

Esityksen mukaan valtio ohjaa voimakkaasti maakuntien investointeja. Sote-maakuntien ja HUS-maakuntayhtymän mahdollisuus rahoittaa taseessaan olevien kiinteistöjen peruskorjausta sekä uudisrakentamista on valtion kanssa käytävien neuvottelujen varassa, koska valtiolta tarvitaan hyväksyntä pitkäaikaiseen lainanottoon. Tämä hankaloittaa erittäin merkittävästi sote-maakuntien ja HUS-maakuntayhtymän mahdollisuuksia pitkän tähtäimen investointisuunnitteluun. Lisäksi tämä saattaa toimia kannustimena toteuttaa peruskorjaus- ja uudisrakennushankkeita muutoin kuin omaan taseeseen. Rahoituksen osalta Helsingin kaupunki on huolissaan myös tutkimuksen ja koulutuksen rahoituksesta sekä yliopistosairaaloiden asemasta ja näiden resurssien turvaamisesta uudistuksessa. Tähän mennessä kunnat ovat merkittävässä määrin rahoittaneet tutkimusta ja koulutusta ja näiden turvaaminen on välttämätöntä myös jatkossa. Esitetyssä maakuntien rahoitusmallissa tätä rahoitusta ei ole riittävästi huomioitu.

Peruskunnan rahoitusmallia koskevat ehdotukset ja muutokset

Uudistuksella olisi valtava vaikutus kuntien talouteen: Talouden volyymi puolittuu ja puolet veropohjasta leikataan valtion veropohjaksi. Helsingin kaupungin verotulot ovat tällä hetkellä noin 5300 euroa/asukas, kun ne uudistuksen jälkeen olisivat alle 2200 euroa/asukas. Kaupunki pitää esitystä tältä osin huolestuttavana, sillä niin Helsingin kuin muiden kasvavien kaupunkien veropohjan merkittävä pienentyminen tulee vaikeuttamaan oleellisesti kaupunkiseutujen kasvun ja elinvoiman takaavien investointien rahoitusta.

Esitysluonnoksessa kuntien investointitarpeita ei ole juuri lainkaan tarkasteltu kasvukaupunkien näkökulmasta, mitä voidaan pitää merkittävänä puutteena. On erittäin oleellista huomioida, että sote-uudistus ei aiheuta kasvavien kaupunkien investointitarpeeseen käytännössä lainkaan muutoksia. Tästä huolimatta niiden verotulopohja uudistuksen johdosta puolittuu, jolloin suureksi haasteeksi kaupungeissa muodostuu vuosikatteen pitäminen pidemmällä aikavälillä tasolla, jolla investoinnit kyetään rahoittamaan nykyjärjestelmää vastaavalla tasolla. Ilman tämän merkittävän ongelman korjaamista uudistuksen riskinä on, että se heikentää koko kansantalouden näkökulmasta keskeisen metropolialueen, pääkaupunkiseudun sekä Helsingin kilpailukykyä ja vaikuttaa tätä kautta koko maan kehitykseen ja hyvinvointiin.

Kaupungin näkemyksen mukaan kuntien tasausvähennysrajaa tulee madaltaa. Esitysluonnoksessa ehdotettu verotuloihin pohjautuvan valtionosuuksien kuntien välisen tasauksen tasausvähennysraja 10 prosenttia on liian kireä esityksessä ehdotettuun kuntien puolittuvaan veropohjaan nähden sekä kasvavien kaupunkien investointitarpeiden kasvu huomioiden. Lisäksi kiinteistöveropohja tulee irrottaa veropohjan tasausjärjestelmästä. Tältä osin verotuloihin perustuvassa valtionosuuksien tasausjärjestelmässä tulee tasauksen piirissä olla vain nykytilanteen mukaiset veromuodot/-pohja.

Uudistuksessa kuntien veropohjaa heikennettäisiin lisäksi leikkaamalla kuntien saamaa osuutta yhteisöveron tuotosta nykytasosta kolmanneksella. Kaupunki pitää tärkeänä, että kuntien yhteisöveropohjasta leikattava taso määritetään euromääräisenä ja selvästi lakiesityksessä ehdotettua noin 0,6 miljardia euroa matalammaksi.

Uudistus muuttaa merkittävästi kuntien valtionosuusrahoituksen määräytymisperusteita. Esitysluonnoksen mukaan pääosa valtionosuusrahoituksesta voi jatkossa perustua erilaisiin sote-uudistuksen muutosvaikutuksia tasaaviin mekanismeihin. Tämä heikentäisi merkittävästi kuntien rahoitusjärjestelmän läpinäkyvyyttä. Sote-uudistuksen vuoksi toteutettavat kuntien talouden tasausmekanismit tulee toteuttaa muutoin kuin osana kuntien peruspalvelutuotantoon tarkoitettua valtionosuusjärjestelmää.

Kaupunki katsoo lisäksi, että ehdotetussa uudistuksessa tehtävien valtionosuusjärjestelmän muutosten myötä peruskuntaan jäävän kunnan peruspalvelujen valtionosuuden vähentäminen kuntaan maksetun perustoimeentulotuen määrällä tulee lakkauttaa. Jatkossa keskeisin rooli perustoimeentulotuen ennaltaehkäisyssä ja kustannusten minimoimisessa on sote-järjestäjällä ja siten myös perustoimeentulotuen kustannusten rahoitusvastuun tulee olla samalla taholla.

Kaupunki kiinnittää lisäksi huomiota kunnilta valtiolle siirtyvän tulopohjan perusteena oleviin tilastoituihin kuntakohtaisiin sote-kustannuksiin. Esityksen mukaan kustannukset laskettaisiin vuoden 2021 tilinpäätöstietojen ja vuoden 2022 talousarviotietojen perusteella. Keskiarvotiedon käyttöä perustellaan satunnaisvaihtelun tasaamisella. Koronapandemian taloudelliset vaikutukset eivät ulotu vain kuluvaan vuoteen, vaan sillä tulee olemaan lähivuosina merkittävä vaikutus kuntien talouteen, erityisesti kuntien sosiaali- ja terveyspalvelujen kustannuksiin. Vuoden 2021 ja 2022 tietojen käyttäminen ehdotetun rahoitusmallin pohjana merkitsee koronaepidemian eli satunnaistekijän mukana olemista kuntakohtaisissa sote-kustannuksissa. Sekä perusterveydenhuollossa että erikoissairaanhoidossa koronasta johtuvien hoitojonojen purun kustannuksia siirtyy ainakin vuodelle 2021. Lisäksi sairaanhoitopiirien kuntayhtymät ovat tekemässä merkittävää alijäämää, jotka kuntien tulisi esitysluonnoksen mukaan kattaa ennen uudistuksen voimaantuloa 1.1.2023. Lisäksi Helsingissä otetaan vuonna 2021 käyttöön Apotti-tietojärjestelmä, minkä vuoksi sosiaali- ja terveyspalvelujen kustannukset ovat lähivuosina korkeammat. Kaupungin näkemyksen mukaan sote-maakuntakohtaisissa kustannuksissa tulee olemaan runsaasti satunnaisvaihtelua ja lakiesitystä tulee tältä osin muuttaa.

Uudistuksen kokonaistaloudelliset vaikutukset

Uudistuksen kokonaistaloudellisten vaikutusten arviointi on erittäin haasteellista eikä vaikutuksia ole esityksessä tarkasteltu juuri laajemmin kuin aiemmissa, sote-uudistusta koskeneissa hallituksen esityksissä. Kokonaistaloudellisten vaikutusten osalta haaste on myös se, että talouden näkökulmasta keskeinen osa uudistuskokonaisuutta, maakuntaveron käyttöön ottoa koskeva parlamentaarinen selvitys, valmistuu vasta vuoden 2020 lopussa.

Vaikutuksia ei ole myöskään arvioitu kovinkaan kattavasti kasvavien kaupunkien ja alueiden tai niiden investointikyvyn näkökulmasta. Tästä huolimatta on selvää, että esitetyn uudistuksen taloudelliset vaikutukset kunnille ja myös Helsingille tulevat olemaan merkittäviä. Uudistus sisältää lisäksi riskejä, jotka toteutuessaan vaikuttavat negatiivisesti kaupungin talouteen, turvallisuuteen, pääkaupungin kilpailukyvyn ja kansainvälisen vetovoiman kehittämiseen sekä helsinkiläisten palveluihin ja niiden toimivuuteen. Uudistuksen jälkeen valtionrahoituksen suhteellinen merkitys kaupungin tulorahoituksessa tulisi olemaan nykyistä suurempi, mikä lisäisi osaltaan rahoituksellista epävarmuutta sekä heikentäisi kunnallista itsehallintoa.

Myöskään uudistuksen kustannussäästövaikutuksia tai vaikutuksia tuottavuuteen tai talouteen ylipäätään ei ole esitysluonnoksessa pystytty osoittamaan. Päinvastoin toivottujen vaikutusten, kuten säästöjen, saavuttaminen on esitysluonnoksenkin mukaan epävarmaa etenkin lyhyellä aikavälillä. Lisäksi uudistuksen toteuttamisesta syntyisi merkittäviä muutoskustannuksia. Jo yksin maakuntien käynnistämisestä syntyvät välttämättömät ICT-kustannukset olisivat 600 miljoonaa euroa ja asiakas- ja potilastietojärjestelmistä arvioidaan seuraavien kymmenen vuoden aikana aiheutuvan noin 2-3 miljardin euron kustannukset. Näiden kattaminen haastavassa kuntataloustilanteessa tulee olemaan vaikeaa. On tarkoituksenmukaista, että valtakunnallisen uudistuksen toimeenpanosta aiheutuvat kustannukset rahoittaa valtio. Valtion tähän varaama rahoitus vaikuttaa kuitenkin täysin alimitoitetulta.

Esitysluonnoksen mukaan uudistus ja erityisesti sen myötä vahvistuva valtionohjaus kasvattaa tarvetta asiantuntijaresurssien lisäämiseen sote-maakuntia ohjaaviin ministeriöihin, kuten sisäministeriöön, ja aiheuttaisi mm. tutkimus- ja kehittämistehtävien ja hallinnollisten tehtävien ja niistä aiheutuvien kustannusten kasvua. Kaupunki kiinnittää huomiota siihen, että esityksessä ei ole lainkaan huomioitu sitä, että tarve asiantuntemuksen ja resurssien kasvattamiseen koskee osin myös paikallista ja alueellista tasoa, kuten sote-maakuntia, eikä tästä aiheutuvia kustannuksia ole esityksessä huomioitu. Helsingin arvion mukaan esimerkiksi sote-maakuntien pelastustoimessa ja aluehallintovirastoissa uudistus tulee lisäämään asiantuntijatarvetta 30-50 henkilötyövuotta.

Laki sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen järjestämisestä Uudellamaalla (nk. Uusimaa-laki)

Laissa säädettäisiin Uudenmaan erillisratkaisuun perustuvasta sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisvastuusta ja sen jakautumisesta Uudenmaan sote-maakuntien, Helsingin kaupungin ja HUS-maakuntayhtymän välillä. Uudenmaan sote-maakunnilla ja Helsingin kaupungilla olisi ensisijainen järjestämisvastuu ja HUSilla järjestämisvastuu lailla tai järjestämissopimuksella sille siirretyistä tehtävistä.

Helsingin kaupungin aiemmissa lausunnoissaan esittämän näkemyksen mukaan tarkoituksenmukaisin vaihtoehto sosiaali- ja terveydenhuollon uudistamiseksi Uudellamaalla olisi kuntapohjainen ratkaisu. Tilanteessa, jossa valtakunnallinen ratkaisu kuitenkin pohjautuisi sote-järjestämisvastuun siirtoon kuntia suuremmille itsehallinnollisille alueille, esitetty erillisratkaisu on sellainen, että se ottaa riittävässä määrin huomioon Uudenmaan maakunnan sekä kuntien ja kaupunkien erityispiirteet.

Malli, jossa sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen järjestämisestä olisi vastannut yksi Uudenmaan maakunta, ei olisi tuonut helsinkiläisille lisäarvoa sosiaali- ja terveyspalvelujen eikä pelastustoimen näkökulmasta. Helsinki on asukasluvultaan yli kymmenesosa Suomesta. Helsingin sosiaali- ja terveystoimiala sekä pelastustoimi ovat maan johtavia toimijoita ja uudistajia, ja ne ovat kyenneet ja kykenevät itse vastaamaan sosiaali- ja terveyspalvelujen sekä pelastustoimen palvelujen järjestämisestä ja tuottamisesta. Yhteen järjestäjään perustuvan mallin toimeenpano olisi sisältänyt huomattavasti suurempia taloudellisia ja toiminnallisia riskejä muun muassa palvelujen saatavuuden ja laadun sekä asiakas- ja potilasturvallisuuden näkökulmista. Riskejä voidaan hallita paremmin jakamalla Uusimaa useampaan itsehallinnolliseen alueeseen. Uudenmaan jakaminen turvaa lisäksi asukkaiden osallistumis- ja vaikuttamismahdollisuudet itsehallinnollisen alueen toimintaan paremmin kuin tilanteessa, jossa Uusimaa muodostaisi yhden itsehallintoalueen ja päätöksenteko etääntyisi osasta alueen asukkaista liian kauas. Viiteen alueeseen pohjautuvaa mallia voidaan pitää parempana ratkaisuna myös kansanvaltaisuuden näkökulmasta. Kansanvaltaisuutta vahvistaisi lisäksi itsehallinnollisten alueiden järjestämisvastuu erikoissairaanhoidon osalta.

Kaupungin näkemyksen mukaan sote-järjestäjien koon kasvaminen ja määrän väheneminen sekä esitetty erikoissairaanhoidon järjestämisratkaisu parantaisivat edellytyksiä perustason ja erityistason palvelujen integraatiolle. Itsehallinnollisten alueiden mahdollisuus järjestää niitä erikoissairaanhoidon palveluja, joita ei ole lainsäädännöllä määrätty tai järjestämissopimuksella sovittu HUSin järjestämisvastuulle, lisäisi edellytyksiä palvelujen saatavuuden parantamiselle.

Perustason sosiaali- ja terveydenhuolto on jo nykyisinkin Helsingissä integroitu, mikä mahdollistaa paitsi asiakaskohtaisten sosiaali- ja terveydenhuollon palvelukokonaisuuksien, myös kunnan muiden palvelujen integroimisen asiakaslähtöisesti. Yhden suuren, koko Uudenmaan kokoisen maantieteellisesti laajan alueellisen järjestäjän mallissa tämä olisi vaikeampaa ja muut sosiaali- ja terveyspalvelut myös etääntyisivät muista kunnan palveluista.

Esitetty erikoissairaanhoidon järjestämismalli mahdollistaa myös HUSin ja itsehallinnollisten alueiden työnjaon ja yhteistyön kehittymisen entistä asiakaslähtöisempään ja sujuvampien integroitujen palveluketjujen suuntaan. Uudenmaan sote-maakuntien, Helsingin kaupungin ja HUSin välisen työnjaon ei välttämättä tarvitse olla kaikkialla samanlainen, mutta kokonaisuudessa kyetään huolehtimaan asukkaiden yhdenvertaisesta kohtelusta ja perus- ja erityistason palvelujen toiminnallisesta kokonaisuudesta. Samaan aikaan esitetty malli mahdollistaa Uudenmaan kokonaisuudessa yhden alueellisen järjestäjän mallia paremmin eri alueiden erityispiirteiden huomioon ottamisen.

Esitetyssä mallissa yleinen ja ensisijainen sote-järjestämisvastuu olisi itsehallinnollisilla alueilla myös erikoissairaanhoidon osalta. Tämä vahvistaa perustasoa ja luo edellytyksiä perus- ja erityistason integraatiolle. Toisaalta HUSin järjestämisvastuulle kuuluvat keskeiset erikoissairaanhoidon tehtävät määriteltäisiin lainsäädännössä, mikä turvaisi erikoissairaanhoidon kokonaisuuden. Lisäksi itsehallinnolliset alueet ja HUS voisivat sopia järjestämisvastuun siirrosta HUSille myös muiden tehtävien osalta järjestämissopimuksella, jonka kriteereistä säädettäisiin lailla. Järjestämissopimus on lainsäädäntöä joustavampi tapa sopia tarkemmasta työnjaosta ja rakenteista.

Yhdenvertaisuuden näkökulmasta Uudenmaan erillisratkaisussa arvioinnin kohteeksi nousee erityisesti integraatio, jota ei hallinnollisesti toteuttaisi sote-järjestämisen osalta Uudellamaalla samalla tavoin kuin muualla Suomessa. Tarkastelukulmana arvioinnissa on kuitenkin asukkaiden palvelujen saatavuuden yhdenvertaisuus, ei hallinnollisten ratkaisujen yhdenvertaisuus. Erikoissairaanhoidon palvelujen saatavuuden yhdenvertaisuus toteutuu ehdotetussa mallissa niin, että esimerkiksi aluekohtaisia hoitojonoja ei ole, vaan erikoissairaanhoitopalvelut tarjotaan yhdenvertaisesti alueesta riippumatta. Esitetty ratkaisu mahdollistaa edellä todetusti asukkaiden yhdenvertaisesta kohtelusta ja perus- ja erityistason palvelujen toiminnallisesta kokonaisuudesta huolehtimisen.

Esitetyllä ratkaisulla voidaan edelleen olettaa olevan tosiasiallisia ruotsinkielisten palvelujen saatavuutta ja laatua parantavia vaikutuksia, koska valtaosaan Uuttamaata muodostuisi hyvä väestöpohja ruotsinkielisten palvelujen turvaamisen kannalta. Ruotsinkielisten palvelujen rakennetta ja järjestäjien yhteistyötä on muutenkin vahvistettava ruotsinkielisten palvelujen varmistamiseksi niin palvelujen järjestämisen, rekrytoinnin kuin resurssienkin kannalta. Sote-järjestäjien suurempi koko mahdollistaisi erityispalvelujen järjestämisen nykyistä paremmin.

Uusimaa-lakia koskevan ehdotuksen mukaan HUS vastaisi Uudellamaalla ensihoidon järjestämisestä ja se voisi myös itse tuottaa ensihoitopalvelun. Pelastustoimen järjestämislain 1 §:n perustelujen mukaan lain tarkoituksena olisi synergiaetujen turvaamiseksi säilyttää pelastustoimen mahdollisuudet tuottaa nykyisenkaltaisella tavalla ensihoito- ja ensivastepalveluja sen mukaan kuin sote-maakunta päättää. On kuitenkin tärkeää, että ehdotus selkeästi antaa pelastuslaitokselle mahdollisuuden toimia ensihoitopalvelun tuottajana. Kaupungin näkemyksen mukaan ensihoitopalvelun ja pelastustoimen välisen synergian hyödyntämiseksi sekä kustannustehokkaan ja tuottavan toiminnan järjestämiseksi onkin olennaisen tärkeää, että pelastuslaitos voi Helsingissä tuottaa kiireelliset ensihoitopalvelut kuten nykyisinkin. Tämä järjestelmä on toiminut hyvin eikä siihen ole uudistuksen johdosta tarkoituksenmukaista tehdä muutoksia.

Esitetty erillisratkaisu vie Uudenmaan sote- ja pelastustoimen järjestelmää sisällöllisesti samaan suuntaan kuin muualla maassa ja luo edellytykset sote-uudistuksen toteuttamiselle myös Uudellamaalla. Toteutuessaan uudistus mahdollistaa nykyistä paremmin myös pelastustoimen kehittämisen yhdenmukaisempaan suuntaan kansallisella tasolla sekä valtakunnallisen ja alueellisen yhteistyön pelastustoiminnan eri osa-alueilla ja luo edellytyksiä kehittää kansallisella tasolla yhteisiä tietojohtamisen malleja ja niihin liittyviä tietojärjestelmiä. Nyt esitetty muutos on helpommin hallittavissa ja riskittömämmin toteutettavissa kuin yksi Uudenmaan itsehallintoalue.

Esitysluonnoksessa ehdotettu Uudenmaan erillisratkaisu onkin kaupungin näkemyksen mukaan toteuttamiskelpoisin erillisratkaisuvaihtoehto tilanteessa, jossa hallitusohjelman mukaisesti tavoitteena on itsehallintoalueisiin pohjautuva valtakunnallinen ratkaisu.

Uuttamaata koskeva sääntely on ehdotusluonnoksessa pääosin erillisratkaisun loppuraportin mukainen. Kuitenkin lakiehdotuksen 5 §:n 2 momentin 5 kohdassa mainitaan, että HUS vastaa sosiaali- ja terveydenhuollon valmiuskeskuksen tehtävistä. Tämä muotoilu on tullut esitykseen yhdessä valmistellun erillisratkaisuselvityksen valmistumisen jälkeen. Jää epäselväksi, onko tässä tarkoitus keskittää uusia valmiustehtäviä HUSiin vai onko kyseessä vain nykytilaa tarkentava kirjaus. Viimeisimmässä esityksessä tartuntatautilain muuttamiseksi HUSille oltaisiin säätämässä koordinaatio- ja tilannekuvavastuuta, mutta ei vastuuta poikkeustilanteen resurssien johtamisesta. Lisäksi lakiehdotuksen 17 § ja kyseisen pykälän perusteluteksti ovat keskenään ristiriidassa. Säännöksen yksityiskohtaisissa perusteluissa mainitut lakiviittaukset eivät kaikilta osin vastaa säännöksen sisältöä ja ne ovat omiaan aiheuttamaan tulkintaepäselvyyksiä.

Pelastustoimen järjestäminen ja rahoitus

Helsinki poikkeaa muista pelastustoimen alueista toimintaympäristönä kooltaan, asukastiheydeltään, demografialtaan ja infrastruktuuriltaan ja on valtakunnan tasolla kriittisten yhteiskunnallisten toimintojen kotipaikka, mikä asettaa pelastustoimelle erityisiä vaatimuksia. Helsingin pelastustoimen alueen tunnusluvut pelastustoimen osalta ovat turvallisuuden, onnettomuusvahinkojen toiminnan ja laadun osalta kansallista huippuluokkaa. Helsingin pelastustoimen alueen erityispiirteitä ja toiminnan tuloksia ei ole riittävästi huomioitu uudistuksen ja lakiehdotuksen valmistelussa.

Pelastustoimen järjestämislaki, palvelujen järjestäminen ja valtion ohjaus

Uudistuksen myötä niin valtion taloudellinen ohjausvalta kuin substanssiin liittyvä ohjausvalta kasvaisi myös pelastustoimessa olennaisesti nykyiseen verrattuna. Ohjausvälineitä olisivat niin edellä todetut neuvottelut kuin pelastustoimen valtakunnallisten tavoitteiden valmistelu sekä pelastustoimen palvelujen saatavuuden ja rahoituksen riittävyyden arviointi. Myös aluehallintovirastot arvioisivat sote-maakuntien pelastustoimen palvelutason riittävyyttä.

Valtion ohjausvaltaa pelastustoimen palvelujen järjestämisessä ja pelastustoimen palvelutason määrittämisessä lisäisi merkittävästi erityisesti ehdotettu pelastustoimen järjestämislain sääntely.

Lakiehdotuksen 6 §:n mukaan pelastustoimen palvelutasopäätöstä tehtäessä on määriteltävä toiminnan tavoitteet, käytettävät voimavarat, tuotettavat palvelut ja niiden taso. Palvelutasopäätöstä tehtäessä on otettava huomioon myös lain 8 §:ssä tarkoitetut valtioneuvoston vahvistamat pelastustoimen valtakunnalliset strategiset tavoitteet. Lain 8 §:n ja sen perustelujen mukaan valtio määrittäisi tavoitteet vaikuttavalle ja kustannustehokkaalle pelastustoimelle ja voisi asettaa esimerkiksi pelastustoiminnan toimintavalmiuteen, päivystys- ja varallaolojärjestelyihin, työajan hallintaan ja riskiperustaisiin työvuorovahvuuksiin liittyviä tavoitteita.

Ehdotuksen 8 §:ssä esitetty sääntely on kaupungin näkemyksen mukaan liian yksityiskohtaista. Valtion ohjauksella ei voida esitetyllä tavalla puuttua työnantajan toimivaltaan päättää palvelussuhteisiin liittyvistä kysymyksistä eikä työ- ja virkaehtosopimuksilla sovittaviin kysymyksiin. Lisäksi on syytä ottaa huomioon, että pelastusalalla työaikamallit, palkkaus ja henkilöstön saatavuus ovat kytköksissä toisiinsa ja esimerkiksi työaikamalleja koskeva ja esitetyn kaltainen yksityiskohtainen ohjaus voi johtaa vakaviin henkilöstön saatavuusongelmiin.

Lain 3 §:n osalta kaupunki toteaa, että pykälä on sisällöltään yhdenmukainen nykyisen pelastuslain 28 §:n kanssa, jota koskeva valtionohjaus on tähän saakka käytännössä merkinnyt pitkälti sisäministeriön asettamaa sitovaa tavoitetta pelastustoiminnan toimintavalmiusajalle. Ongelmana on ollut se, että toimintavalmiusaikaa koskeva sitova tavoite ja tätä koskeva ohjaus ei tunnista esimerkiksi erilaisia onnettomuustyyppejä tai niiden vahinkomekanismeja, vaan yksinkertaistaa tapaa mitata pelastustoiminnan vaikuttavuutta. Suuressa osassa pelastustoiminnan tehtävistä toimintavalmiusajalla ei tosiasiallisesti olekaan olennaista merkitystä pelastustoiminnan kokonaisvaikuttavuuteen. Lisäksi toimintavalmiudelle nykyisin asetettu sitova tavoite on ristiriidassa pelastustoimen tuottavuuden kehittämisen kanssa. Ehdotettu 3 § sekä pelastuslain 28 §:n voimassa oleva tulkinta pelastustoiminnan valmiudesta merkitsevät käytännössä pelastustoimen palveluverkon merkittäviä laajennuksia niin Helsingissä kuin useissa muissa sote-maakunnissa. Nämä laajennukset puolestaan tulevat kasvattamaan pelastustoimen kustannuksia ja heikentämään toiminnan tuottavuutta, mikä puolestaan on ristiriidassa järjestämislain 8 §:ssä mainittuun ja koko uudistukselle asetettuun tuottavuustavoitteeseen nähden.

Kaupunki toteaa myös, että vaikka uudistus ja ehdotettu sääntely valtion ohjauksen osalta yhtäältä lisäävät mahdollisuuksia kehittää pelastustointa kansallisella tasolla yhtenäiseen suuntaan, ne toisaalta heikentävät merkittävällä tavalla Helsingin pelastustoimen toimivaltaa pelastustoimen järjestämisessä ja tuotannossa sekä kaventavat mahdollisuuksia päättää pelastustoimen palvelutasosta paikalliset olosuhteet huomioon ottaen. Uudistus myös heikentää kaupungin mahdollisuuksia järjestää ja kehittää palveluja todelliset onnettomuus- ja vahinkotodennäköisyydet huomioivalla tavalla sekä kokonaisuutena katsoen paikallisesti tarkoituksenmukaisimmalla, vaikuttavalla ja veroeurojen kannalta tuottavalla tavalla. Ehdotettu sääntely ei jätä tilaa strategisille maakuntatason valinnoille eikä riittävää liikkumatilaa itsehallinnollisille sote-maakunnille pelastustoimen palvelujen järjestämisessä. On oleellista, että kullekin sote-maakunnalle sekä Helsingille jää riittävästi myös tosiasiallista toimivaltaa pelastustoimen palvelujen järjestämiseen.

Edellä mainitun ohella kaupunki toteaa, että esitystä on syytä tarkentaa 5 §:ssä tarkoitettujen keskitettyjen tehtävien hoidosta aiheutuvien kustannusten osalta. Ehdotuksen perustelujen mukaan kukin sote-maakunta vastaisi keskitettyjen tehtäviensä rahoituksesta. Epäselväksi kuitenkin jää, miten rahoitusmekanismi sote-maakuntien välillä tältä osin toimii. Riskinä on, että yksittäinen pelastustoimen alue joutuu kantamaan keskitetyistä palveluista paikallista riskiarviota korkeamman varautumiskustannuksen, mikä heikentäisi sote-maakunnan mahdollisuuksia muun pelastustoimen järjestämisestä aiheutuvien kustannusten kattamiseen. Lisäksi on tärkeää, että toimintojen keskittämisellä ei rajoiteta Helsingin pelastustoimen edellytyksiä varautua poikkeusoloihin ja normaaliolojen mittaviin häiriötilanteisiin.

Kaupungin näkemyksen mukaan kansallisen pelastustoiminnan tilannekuvan ja johtamisen keskus olisi tarkoituksenmukaista keskittää Helsinkiin, koska Helsingin pelastuslaitoksella on siihen soveltuvat tilat muokattavissa johtokeskuskäyttöön. Sijoitusta puoltaa erityisesti lisäksi se, että pääkaupungissa sijaitsevat keskeiset valtion viranomaiset, joiden kanssa yhteistyö kriisitilanteissa on oleellista. Myös kansainvälisessä pelastustoiminnassa hyödynnettäviä erityisresursseja (mm. tulvien torjunta, metsäpalot, CBRNE, mahdollisesti merellinen öljyntorjunta) on tarkoituksenmukaista koota yhden tai useamman sote-maakunnan hoidettavaksi. Logistisesti toiminnot on tarkoituksenmukaista sijoittaa alueille, joissa voidaan tehokkaasti tukeutua satamiin ja lentokenttiin. Käytännössä tämä tarkoittaa Helsingin lisäksi Länsi-Uuttamaata, Varsinais-Suomea, lentokenttien osalta mahdollisesti Vantaa-Kerava sote-maakuntaa ja Pirkanmaata.

Pelastustoimen rahoitus

Pelastustoimen rahoitus pohjautuisi asukasmäärään (65 %), asukastiheyteen (5 %) ja riskitekijöihin (30 %) perustuviin laskennallisiin kustannuksiin. Helsingin kaupungin näkemyksen mukaan ehdotetut asukasmäärään ja -tiheyteen perustuvat tekijät ovat perusteltuja, mutta painoarvoltaan liian alhaisia. Määräytymiskriteereissä tulisi painottaa nykyistä enemmän asukasmäärää ja asukastiheyttä ja riskikertoimessa on nykyistä paremmin huomioitava Helsingin erityispiirteet, kuten väestön voimakas kasvu, tiheän kaupunkirakenteen aiheuttamat liikenteelliset haasteet, pendelöinti sekä muuta maata suuremman maahanmuuton, segregaation, syrjäytymisen ja päihteiden aiheuttama kuormitus pelastustoimelle. Lisäksi on otettava huomioon Helsingin muut erityispiirteet ja alueen poikkeukselliset riskit. Maan pääkaupunkiin on sijoittunut suomalaisen yhteiskunnan ja elinkeinoelämän kannalta elintärkeitä toimintoja sekä kriittistä infrastruktuuria, palveluja ja toimintoja. Nyt pelastustoimen riskikerroin on Helsingin osalta arvioitu Suomen alhaisimmaksi, mikä johtaa pelastustoimen osalta 0,86 miljoonan euron laskennalliseen vähennykseen. Vähennys ei ole kaupungin erityispiirteet huomioon ottaen perusteltu.

Tarkistettaessa sote-maakuntien rahoituksen tasoa seuraavalle varainhoitovuodelle palvelutarpeen kasvua ei pelastustoimen tehtävien osalta otettaisi etukäteen huomioon toisin kuin sosiaali- ja terveydenhuollon osalta. Esitys ei tältä osin huomioi pelastustoimen palvelutarpeen merkittäviä kasvupaineita Helsingissä eikä muualla Suomessa tulevina vuosina eikä siinä ole myöskään otettu huomioon muusta kehittämisestä tai esityksen johdosta aiheutuvia lisäkustannuksia. Vaikka valtion rahoitus pelastustoimelle antaa sinänsä mahdollisuuden kansallisten uudistusten tehokkaampaan toteutukseen, pelastustoimen rahoituspohja on kansallisella tasolla riittämätön. Helsingin pelastustoimen alueen osalta ehdotettu rahoitusmalli vaarantaa pelastustoimen palvelujen tuottavan järjestämisen.

Koska sote-maakunnan pelastustoimen rahoitusta ei arvioida etukäteen maakuntakohtaisesti, vaan valtakunnallisella tasolla, ei myöskään esityksessä ehdotettu neuvottelu- ja rahoitusmekanismi ota riittävällä tavalla huomioon yksittäisen sote-maakunnan tarpeita. Kaupungin näkemyksen mukaan tämä on olennainen heikennys vallitsevaan tilaan.

Lisäksi kaupunki toteaa, että esitykseen sisältyvä nk. lisärahoitusmekanismi eli mahdollisuus hakea lisärahoitusta perustuslaissa tarkoitettuihin perusoikeuksiin liittyvien pelastustoimen palvelujen järjestämiseen jättää avoimeksi, mihin tarkoitukseen lisärahoitusta on tosiasiassa mahdollista saada. Esityksen perusteluja tulisikin tältä osin tarkentaa. Lisärahoitusmekanismi ei kaupungin näkemyksen mukaan mahdollista esimerkiksi nopeaa avunsaantia tai sen edellytyksiä, kun otetaan huomioon mm. pelastushenkilöstön saatavuuteen ja perehdytykseen sekä lisärahoituksen hakemiseen kuluva aika.

Esityksessä myös rajoitetaan merkittävästi sote-maakunnan mahdollisuuksia taloutensa hallintaan, kun sisäministeriö voi esimerkiksi hylätä sote-maakunnan pelastustointa koskevan investointisuunnitelman osan.

Koulukuraattorien ja -psykologien siirtyminen sosiaali- ja terveystoimeen

Kaupunki suhtautuu kielteisesti esitykseen opiskeluhuollon kuraattori- ja psykologitehtävien siirtymisestä sote-maakunnille, Helsingissä sote-toimialalle.

Oppilas- ja opiskelijahuoltolaki (1287/2013) määrittelee oppilaitoksen hyvinvointityön perustaksi yhteisöllisen, jokaista osallistavan ja ennaltaehkäisevän työn. Opiskeluhuollon keskeisten ammattihenkilöiden eli psykologien ja kuraattoreiden työssä olennaista on yhteisöllinen työ koko oppilaitoksen tasolla yhteistyössä henkilökunnan, lasten ja nuorten sekä sidosryhmien kanssa. Keskeistä psykologien ja kuraattoreiden työssä on koko oppilaitosyhteisöä tukeva, ennalta ehkäisevä hyvinvointityö, jossa lähtökohtina ovat oppimisen ja kasvun tukeminen, turvallisuuden lisääminen ja moniammatillinen yhteistyö osana koko yhteisöä.

Psykologin ja kuraattorin kuuluminen samaan työyhteisöön opettajien kanssa vahvistaa oppilaitoksen sisäistä asiantuntijuutta ja parantaa opiskeluhuollon henkilöstön tuntemusta oppilaitosyhteisöstä. Lisäksi opetushenkilöstön opiskeluhuollollinen asiantuntemus lisääntyy konsultaatioiden kautta, mikä vahvistaa opiskeluhuollon vaikuttavuutta. Opiskeluhuoltohenkilökunnan kuuluminen oppilaitosyhteisöön madaltaa oppijoiden kynnystä hakeutua palvelujen piiriin, koska työntekijät ovat oppijoille tutumpia. Vaikeimmassa asemassa olevien lasten ja nuorten saaminen oppilaitoksen ulkopuolisiin palveluihin on välillä hyvin haastavaa, mutta oppilaitoksen omien työntekijöiden luona käyminen koetaan luontevana osana koulutyötä ja opiskelua.

Sosiaali- ja terveydenhuollossa painottuu asiakkaiden kanssa tehtävä yksilötyö, ja psykologien ja kuraattorien sijoittuminen sosiaali- ja terveystoimeen voi hankaloittaa kouluissa ja oppilaitoksissa tehtävää yhteisöllistä ja ennaltaehkäisevää hyvinvointityötä. Ennaltaehkäisevä ja yhteisöllinen työ mahdollistaa varhaisen puuttumisen oppijoiden vaikeuksiin, ennen kuin ne kehittyvät vaikeammiksi.

Hallituksen esityksessä esitetään kuraattorien ja psykologien työnkuvien muuttamista. Työaikaa käytettäisiin enemmän yksilöhoitoihin ja kuraattorien osalta tarvittaessa myös palvelutarpeen arviointiin. Esitetty muutos toisi psykologien ja kuraattorien tehtäviin muita kuin koulussa tapahtuvia tehtäviä. Tämä vähentää psykologien ja kuraattorien tekemää työtä kouluissa ja oppilaitoksissa.

Helsingin näkökulmasta keskeistä on ottaa huomioon myös ruotsinkielisen opiskeluhuollon järjestäminen. Kasvatuksen ja koulutuksen toimialalla on eriytetty ruotsinkieliset palvelut omaksi toiminnakseen, toisin kuin sosiaali- ja terveystoimialalla. Tämä on mahdollistanut aidosti kaksikielisten opiskeluhuollon palvelujen järjestämisen Helsingin kaupungin alueella. Hallituksen esityksen mukainen muutos sisältää merkittävän riskin siitä, että näiden palveluiden tarjoaminen ruotsiksi ei jatkossa toteutuisi suomenkielisiin palveluihin nähden yhdenvertaisella tavalla.

Helsingissä on tällä hetkellä vahvat ja toimivat rakenteet oppilashuoltotyön johtamiseksi kokonaisuutena siten, että toisaalta koulupsykologien ja -kuraattorien, toisaalta rehtorien esimiehet työskentelevät työpareina ja ohjaavat koulujen oppilashuoltoryhmien toimintaa. Koulupsykologien ja -kuraattorien siirto eri organisaatioon koulujen kanssa johtaisi tämän rakenteen purkautumiseen.

Tiedolla johtaminen ja tiedon integraatio

Kaupunki pitää uudistuksen tavoitteiden toteutumisen kannalta kriittisenä sitä, että uudistuksessa mahdollistetaan tiedon integraatio ja tiedolla johtaminen. Merkittävä osa nykyisistä esteistä on ei-hallinnollisia ja ne olisivat ratkaistavissa verrattain yksinkertaisilla ja nopeasti toteutettavilla lainsäädännön muutoksilla, jotka toisivat merkittäviä integraatiohyötyjä sekä kustannustehokkuutta. Yksi tärkeimmistä sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksista Uudellamaalla on asiakas- ja potilastietojärjestelmä Apotti, joka on maailman ensimmäinen sosiaali- ja terveydenhuollon yhdistävä tietojärjestelmä. Oy Apotti Ab:n omistavat HUS, Helsinki, Vantaa, Kirkkonummi, Kauniainen, Kerava, Tuusula, Loviisa, Inkoo ja Siuntio. Nämä toimijat ovat sitoutuneet ottamaan järjestelmän käyttöön, eikä uudistus saa millään tavoin vaarantaa sitä. Uudistuksessa pitäisi päinvastoin mahdollistaa Apotin käyttöönotto kattavasti kaikilla viidellä alueella Uudellamaalla. Mikäli sote-uudistuksen yhteydessä ei voida lainsäädännöllä varmistaa koko Uudenmaan alueen yhtenäistä asiakas- ja potilastietojärjestelmäratkaisua, alueella tulisi muodostaa erikoissairaanhoidosta vastaavan HUSin tietojärjestelmäratkaisujen kanssa saumattomasti yhteensopiva järjestelmäkokonaisuus tarvittaessa Uudenmaan alueen yhteisen asiakas- ja potilastietojärjestelmän hankintamenettelyn kautta. Apotti yhtenäistää asiakas- ja potilastyön toimintatapoja ja kirjaamista sekä sisältää yhteiset menetelmät asiakkaan tilanteen arviointiin, päätöksentekoon, palvelujen toteutumisen seurantaan ja vaikutusten mittaamiseen. Apotti tuo myös kansalaisille nykyaikaisen ja helppokäyttöisen Maisa-asiakasportaalin, jossa kansalainen voi hoitaa kaikki sosiaali- ja terveydenhuollon asiansa. Lisäksi olisi perusteltua, että tietojärjestelmien yhtenäistämiselle luotaisiin sote-uudistuksessa selkeä kansallinen etenemispolku.

Kaupunginvaltuusto tarkastaa pöytäkirjan tämän asian osalta heti.

Kaupunginhallitus hyväksyi Pia Pakarisen vastaehdotuksen mukaisesti muutetun ehdotuksen äänin 7 - 8.

Sosiaali- ja terveyslautakunta antoi kaupunginhallitukselle seuraavan lausunnon:

"Yleistä

Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistus on Suomen historian suurin hallinnonuudistus, joka toteutuessaan muuttaisi koko suomalaista hallintojärjestelmää merkittävällä tavalla. Se vaikuttaa erittäin keskeisesti erityisesti kuntiin sekä kunnalliseen itsehallintoon. Lausunnoilla nyt oleva hallituksen esitys poikkeaa jossain määrin aiempien hallituskausien esityksistä. Lähtökohtana on kuitenkin edelleen uuden hallinnontason eli sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisestä vastaavan itsehallinnollisen tason (sote-maakunnat) muodostaminen. Maakuntien perustamisessa on kyse kokonaisvaltaisesta järjestelmämuutoksesta, jolla on monen tyyppisiä, mittavia ja vaikeasti ennakoitavia seurauksia ja vaikutuksia. On epätodennäköistä, että uudistukselle asetetut tavoitteet esimerkiksi kustannusten kasvun hillinnästä tulevat toteutumaan.

Uudistusta on valmisteltu hyvin monivaiheisena prosessina ja siitä on ollut hankalaa muodostaa kokonaiskuvaa. Erityisesti uudistuksen rahoitusmallista sekä taloudellisista vaikutuksista kokonaiskuvan muodostaminen on edelleen käytännössä mahdotonta.

Helsingin näkökulmasta keskeisin ongelma on tässä sote-uudistuksessa esitetty rahoitusmalli. Helsingin sote-maakunnalle lakiesityksen mukaan tuleva rahoitus on kohtuuttoman niukka. Se ei ota metropolialueen keskuskaupungin sosiaalisten ja terveydellisten erityisongelmien moninaisuutta ja laajuutta huomioon. Helsingin kannalta on yhtä kohtalokasta se, että sote-maakuntien rahoittamiseksi esitetään noin 0,6 miljardin leikkausta kuntien yhteisöverotuloihin.

Uudistuksen merkitys ja suuruusluokka huomioon ottaen olisi ollut ensiarvoisen tärkeää, että valtioneuvosto olisi tarjonnut kunnille ja muille keskeisille sidosryhmille tosiasiallisen mahdollisuuden osallistua uudistusta koskevaan valmisteluun. Helsingin sosiaali- ja terveyslautakunta katsoo, että sote-sektoria poikkeuksellisesti työllistävässä pandemiatilanteessa sote-uudistuksen aikataulu on kohtuuttoman kunnianhimoinen.

Esityksessä ehdotetaan siirrettäväksi itsehallintoalueille vähemmän tehtäviä kuin viime hallituskaudella, mikä samoin kuin Uudenmaan erillisratkaisu, pienentää uudistuksen toteutumisen riskejä. Erillisratkaisun sisällyttäminen ehdotukseen myös merkitsee, että uudistuksen vaikutukset järjestämisen osalta ovat Helsingin kaupungille aivan erilaiset kuin muille kunnille. Sosiaali- ja terveyslautakunta on tyytyväinen siihen, että Uudenmaan erillisratkaisussa Helsinki vastaa sote-palveluiden järjestämisestä jatkossakin. Helsingin kannalta on hyvä asia, ettei sote-maakuntien toimiala ole liian laaja.

Helsingin kaupungin näkökulmasta sote-uudistuksen merkittävin muutos liittyy peruskunnan rahoitusmallissa tapahtuviin muutoksiin. Tältä osin sosiaali- ja terveyslautakunta pitää välttämättömänä, että sote-maakunnan rahoituksen määräytymiskriteerejä ja niiden painotusta tarkastellaan ja muutetaan jatkovalmistelun yhteydessä. Lisäksi ehdotettua kuntien tasausvähennysrajaa tulisi madaltaa ehdotetusta tasosta. Sote-uudistuksen vuoksi toteutettavat kuntien talouden tasausmekanismit tulee toteuttaa muutoin kuin osana kuntien peruspalvelutuotantoon tarkoitettua valtionosuusjärjestelmää. Samoin kuntien yhteisöveropohjasta leikattava taso tulisi määrittää euromääräisenä ja selvästi lakiesityksessä ehdotettua noin 0,6 miljardia euroa matalammaksi.

Lisäksi lautakunta kiinnittää huomiota siihen, että talouden muuttunut toimintaympäristö on tuonut uusia, huomattavia riskejä uudistuksen toteuttamisen näkökulmasta. Jo yksin sote-uudistus aiheuttaa Helsingin kaupungin sekä muiden kuntien tulevien vuosien talouteen poikkeuksellista epävarmuutta. Tätä epävarmuutta lisää huomattavasti vallitseva koronaviruspandemia, joka on jo aiheuttanut kunnille suuria taloudellisia haasteita ja johtanut kuntien ja sairaanhoitopiirien palvelu- ja hallintojärjestelmien merkittävään kuormitukseen. On ilmeistä, että pandemiatilanne tulee kuormittamaan kuntia ja kuntayhtymiä, erityisesti sosiaali- ja terveydenhuoltoa vielä pitkään, jolloin voimavarat sote-uudistuksen toimenpanoon ovat kunnissa varsin rajalliset. Lautakunta pitääkin valitettavana, että historiallisen suurta hallinnonuudistusta ollaan viemässä päätöksentekoon ennen kokemattoman taloudellisen, sosiaalisen ja terveydenhuollon kriisin aiheuttaneen koronaviruspandemian edelleen vallitessa. On epätodennäköistä, että hyvän lainsäädäntötavan edellyttämä huolellinen valmistelu ja vaikutusten arviointi sekä toimeenpano olisivat toteutettavissa esitetyssä aikataulussa.

Uusimaa on maakuntana erityislaatuinen. Se poikkeaa muista maakunnista olennaisesti erityisesti suuren väestömäärän, kantokyvyn sekä uudistuksen piirissä olevien organisaatioiden koon suhteen. Sosiaali- ja terveyslautakunta pitää esityksessä ehdotettua Uudenmaan erillisratkaisua perusteltuna tilanteessa, jossa valtakunnallinen ratkaisu pohjautuu sote-järjestämisvastuun siirtoon kuntia suuremmille itsehallinnollisille alueille. Esitetty ratkaisu huomioi Uudenmaan maakunnan sekä kuntien ja kaupunkien erityispiirteet paremmin kuin vaihtoehto, jossa Uusimaa muodostaisi yhden itsehallinnollisen sote-maakunnan.

Sosiaali- ja terveyslautakunta kiinnittää lisäksi huomioita seuraaviin, kaupungin näkökulmasta keskeisiin esitysluonnoksen kysymyksiin.

Valtakunnallinen sote-uudistuskokonaisuus

Yleisiä huomioita

Esityksessä ehdotetaan siirrettäväksi sote-maakuntien järjestämisvastuulle sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen tehtävät. Tätä perustellaan erityisesti järjestäjäkentän pirstaleisuudella ja tarpeella vahvistaa valtion ohjausta sekä sosiaali- ja terveydenhuollon että pelastustoimen järjestämisessä. Uudistuksen tavoitteena on terveys- ja hyvinvointierojen kaventaminen, palvelujen yhdenvertaisen saatavuuden lisääminen ja kustannusten kasvun hillintä.

Väestön ikääntymisen, palvelukysynnän kasvun ja julkisen talouden paineiden vuoksi sote-uudistuksen tarve on olemassa. Järjestämisvastuun kokoaminen kuntaa suuremmille toimijoille on pääosin perusteltua etenkin metropolialueen ja suurten kaupunkiseutujen ulkopuolella. Nyt esitettyä uudistusta parempi ratkaisu olisi kuitenkin ollut jatkaa sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisvastuun kokoamista suurempiin kokonaisuuksiin hallitusti ja korjaamalla ongelmia kuntapohjaista nykyjärjestelmää kehittämällä.

Helsingin kaupunki on aiempia sote-uudistuksia koskeneissa lausunnoissaan kiinnittänyt huomiota siihen, että uudistukset eivät ole riittävällä tavalla ottaneet huomioon kaupungistumista, suurten kaupunkiseutujen erityispiirteitä tai kaupunkiseutujen kasvavaa merkitystä. Niin kansainvälisten kuin kansallisten tutkimustenkin mukaan kaupungistumiskehitys kiihtyy edelleen sekä maailmalla että kotimaassa, mikä entisestään lisää kaupunkien painoarvoa koko maan hyvinvoinnin turvaajina ja elinvoiman luojina. Nämä näkökulmat puuttuvat myös nyt lausunnoilla olevasta uudistuksesta sekä sitä koskevasta lainsäädäntöesityksestä, eikä uudistus siksi parhaalla mahdollisella tavalla edistä Helsingin, metropolialueen eikä suomalaisten kaupunkien kilpailukykyä tai tue niiden mahdollisuuksia vastata maailmanlaajuisiin haasteisiin, väestönkasvuun tai kaupungistumisen lieveilmiöihin. Uudistukseen, erityisesti sen rahoitusjärjestelmään sisältyy päinvastoin suuri riski siitä, että kaupunkien tulopohja ja kannusteet esimerkiksi oman elinkeinopolitiikan toteuttamiselle sekä globaalisti kilpailukykyisen kaupungin rakentamiseen heikkenevät oleellisesti.

Uudistus vaikuttaa kuntien toimivaltaan ja tehtäviin merkittävästi. Tällä hetkellä kunnilla on mahdollisuus laajojen monitoimialaisten kokonaisuuksien johtamiseen ja monipuolisen keinovalikoiman tarkoituksenmukaiseen hyödyntämiseen, kun sosiaali- ja terveyspalvelut on integroitu muihin hyvin-vointipalveluihin sekä laaja-alaisesti terveyttä edistäviin palveluihin ja koulutukseen. Sosiaali- ja terveyslautakunta kiinnittääkin kaupungin aiempien sote-uudistuksesta annettujen lausuntojen mukaisesti huomiota siihen, että nykyinen järjestelmä, jossa kunnilla on laaja toimivalta ja tehtävät, on laajasti ymmärrettynä osa maamme hyvinvoinnin perustaa sekä kansainvälisesti korkeatasoisen suomalaisen hyvinvoinnin merkittävä selittäjä. Uudistus ei tuo tästä näkökulmasta lisäarvoa, kun sen myötä tehtävät ja vastuu pirstoutuvat useamman hallinnontason hoidettavaksi. Monimutkaistuvassa ja kaupungistuvassa maailmassa tarve laajojen kokonaisuuksien hallintaan korostuu, kaupunkien ja kasvukeskusten merkitys kasvaa ja samoin kasvaa tarve vahvistaa niiden edellytyksiä menestyä. Nyt esitetyn uudistuksen riskinä on, että se päinvastoin vaikeuttaa etenkin suurissa kaupungeissa väestönkasvun ja maahanmuuton haasteisiin vastaamista, väestön terveyden ja hyvinvoinnin ja elinvoiman edistämistä sekä eriytymiskehityksen torjumista. Uudistus onkin edelleen ennen kaikkea pienten kuntien tarpeista lähtevä.

Ajankohtaisen esimerkin kaupungin monitoimialaisen kokonaisuuden johtamisen merkityksestä tarjoaa Helsingin kaupungin hyvä selviytyminen koronaviruspandemian hallinnassa alkuvuodesta 2020. Pandemian onnistunutta hoitamista edesauttoi Helsingissä ratkaisevasti kaupungin keskitetty kriisijohtaminen ja toimiva yhteistyö kaikkien kaupungin toimijoiden ja toimialojen kesken. Esimerkiksi henkilöstöresursseja siirrettiin väliaikaisesti muilta toimialoilta tukemaan sosiaali- ja terveystoimen työskentelyä. Näin tarvittavat palvelut pystyttiin järjestämään ja tuottamaan vaativissa ja nopeasti muuttuvissa tilanteissa. Myös poikkeusoloissa sosiaali- ja terveydenhuollon ja kunnan muiden palvelujen välinen saumaton yhteistyö sekä integraatio on erityisen tärkeää. Uudistettaessa sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen järjestämistä tuleekin huolehtia siitä, että tätä ei vaaranneta.

Nyt esitetyn uuden hallinnon tason perustaminen ja palvelujen kokoaminen suuremman järjestäjän alle ei sosiaali- ja terveyslautakunnan mukaan automaattisesti paranna palvelua tai yhteistyötä. Kuntapohjainen sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmämme on kansainvälisestikin vertaillen toimiva ja kustannustehokas. Helsingin sekä muiden suurten kaupunkien ohella nyt esitetyn sote-uudistuksen tavoitteita toteuttavia ja toimivia sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistamishankkeita on jo omaehtoisesti kehitetty useilla alueilla kokoamalla järjestämisvastuuta suurempiin yksiköihin, kuten kuntayhtymiin. Tämä on osoitus siitä, että palvelujen järjestämisvastuussa olevien toimijoiden vahvistaminen sekä esitetyn uudistuksen tavoitteiden saavuttaminen on mahdollista toteuttaa myös ilman uuden hallinnon tason ja sote-maakuntien perustamista. Näin sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämistyö voisi jatkua välittömästi nykylainsäädännön puitteissa ja paikalliset olosuhteet huomioon ottaen.

Myös integraatiota, jota korostetaan keskeisenä keinona uudistuksen tavoitteisiin pääsyssä, voidaan edistää ilman maakuntahallintoa ja valtion rahoitusta. Samoin perusterveydenhuollon vahvistamiseksi ajatellut laaja-alaiset sote-keskukset ovat toteutettavissa ilman uutta hallinnontasoa ja nykyrakenteessa.

Uudistuksen aikataulua ja toimeenpanoa koskevat ehdotukset

Suunnitellun aikataulun mukaan esitykseen liittyvät lait on tarkoitettu tulevan voimaan pääosin vuoden 2023 alusta lukien, voimaanpanolaki 1.7.2021. Ensimmäiset maakuntavaalit järjestettäisiin tammikuussa 2022 ja vaaleissa valittavan maakuntavaltuuston toimikausi alkaisi 1.3.2022. Väliaikaiset sote-maakuntien valmistelutoimielimet vastaisivat sote-maakunnan toiminnan ja hallinnon käynnistämisen valmistelusta, kunnes sote-maakuntavaltuusto on valittu ja sote-maakuntahallitus on aloittanut toimintansa. Uudellamaalla asetettaisiin lisäksi väliaikainen HUS-valmisteluryhmä, jonka tehtävänä olisi valmistella ehdotus HUS-maakuntayhtymän perussopimukseksi huhtikuuhun 2022 mennessä.

Maakuntien perustaminen ja niiden toiminnan käynnistäminen on erittäin mittava muutosprosessi, joka edellyttää kunnilta, myös Helsingiltä, huolellista valmistelua. Uudistuksen vaikutukset ovat moniulotteiset ja sen toteuttamiseen liittyy edelleen sekä paljon epävarmuuksia että riskejä. Edellä mainittu huomioon ottaen on uudistuksen toimeenpano suunniteltu liian nopeaksi. Näin on huolimatta siitä, että uudistuksen riskien voidaan katsoa olevan aiempien hallituskausien sote-uudistuksia jossain määrin pienempiä. Riskejä vähentävät niin Uudenmaan erillisratkaisu kuin se, että esityksessä ehdotetaan siirrettäväksi maakuntien vastuulle rajatumpi määrä tehtäviä kuin edellisellä hallituskaudella.

Sosiaali- ja terveyslautakunta kiinnittää erityisesti huomiota siihen, että uudistusta suunnitellaan toimeenpantavaksi keskellä koronaviruspandemiaa, jolla on ollut ja tulee olemaan vielä pitkään merkittäviä vaikutuksia niin kuntien talouteen kuin käytössä oleviin resursseihin. Vallitseva pandemia on lisännyt kuntatalouden epävarmuutta merkittävästi ja lisäksi on otettava huomioon, että kuntatalouden tilanne oli jo ennen pandemiaa varsin heikko. Kuntatalouden kestävyyden näkökulmasta uudistuksen toteuttamisajankohta onkin erityisen haastava. Koronaviruspandemia on johtanut taloudellisen kriisin ohella erittäin suureen sosiaaliseen ja terveydenhuollon kriisiin. Tämän johdosta kuntien ja sairaanhoitopiirien palvelu- ja hallintojärjestelmät ovat kuormittuneet merkittävästi. Pandemia tulee mitä ilmeisimmin jatkumaan ja vaikuttamaan sekä kansallisesti että paikallisesti monin tavoin vielä pitkään. Tilanne tulee jatkossakin kuormittamaan kuntia ja kuntayhtymiä, erityisesti sosiaali- ja terveydenhuoltoa, ja kuntien voimavarat sote-uudistukseen valmistautumiseen sekä sen toimeenpanoon tulevat olemaan hyvin rajalliset.

Edellä mainituista syistä sosiaali- ja terveyslautakunta pitää esitettyä aikataulua kireänä sekä toimeenpanon että eduskuntakäsittelyn osalta ja pitää kyseenalaisena, että hyvän lainsäädäntötavan edellyttämä huolellinen valmistelu, vaikutusten arviointi ja huolellinen toimeenpano olisivat toteutettavissa esitetyssä aikataulussa.

Uudistuskokonaisuuteen liittyvät, valmisteilla olevat selvitykset

Uudistuskokonaisuuteen liittyen ovat parlamentaarisen komitean valmisteltavana vuoden 2020 loppuun mennessä maakuntien verotusoikeus ja monikanavarahoituksen purkaminen. Lisäksi parlamentaarisesti valmistellaan aluehallinnon ja monialaisten maakuntien selvitystyö 31.12.2020 mennessä.

Sosiaali- ja terveyslautakunta toteaa, että näistä valmistelussa olevista esityksistä on erityisesti maakuntien verotusoikeuteen liittyvän selvityksen merkitys keskeinen ja sen puuttuminen nyt lausunnoilla olevasta esityksestä vaikeuttaa merkittävästi sekä uudistuksen kokonaistaloudellisten vaikutusten arviointia että esitetyn rahoitusjärjestelmän arviointia vaikutuksineen.

Mikäli sote-uudistus toteutetaan, ei sosiaali- ja terveyslautakunnan näkemyksen mukaan sote-maakuntien järjestämisvastuulle ole perusteltua myöhemmässäkään vaiheessa siirtää muita kuin nyt lausunnolla olevassa esityksessä ehdotettuja sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen tehtäviä. Lisäksi perusteltua on, että ympäristöterveydenhuollon tehtäviä ei sisällytetä sote-maakunnan tehtäviin.

Palvelujen tuottamista, hankintaa ja ostopalveluita koskevat ehdotukset

Lisäksi lautakunta kiinnittää huomiota sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottamista, hankintaa ja ostopalveluita koskeviin säädösehdotuksiin ja kysymyksiin. Ehdotuksessa säädettäisiin täsmällisemmin sote-maakunnan järjestämisvastuusta sekä tarkkarajaisemmin palvelujen hankkimisesta yksityisiltä palvelutuottajilta sekä vuokratyövoiman käytöstä. Kuntalaki lähtee järjestämisvastuusta, jossa kunnalla ei ole varsinaista tuottamisvastuuta, vaan se voi päättää tuottamistavasta. Jatkossa järjestämisvastuun rinnalle nostetaan aiempaa selkeämmin myös vastuu tuottaa palvelut itse. Oman palvelutuotannon tulisi muodostaa toiminnan ydin siten, että eri toiminnoissa tarvittava oman henkilöstön palvelutuotantoon liittyvä osaaminen sekä toiminnan vakaus olisi turvattu, eikä palvelutuotanto vaarantuisi häiriötilanteissa.

Esityksessä ei riittävästi huomioida sitä, että monituottajuuteen perustuva tuottaminen on jo vuosikymmeniä ollut erityisesti sosiaalipalveluissa vallitseva tuottamismalli. Helsingissä myös erilaiset yhdistykset ja yleishyödylliset säätiöt tuottavat merkittävän määrän monipuolisia sosiaalipalveluita. Näin ollen lakiehdotuksessa jää epäselväksi, mikä olisi käytännössä ”liian laajamittaista” ostopalvelujen hyödyntämistä sekä se, tuleeko esitys edellyttämään sellaisten palvelujen niin sanottua kotiuttamista takaisin julkisen järjestäjän (maakunta/Helsingin kaupunki) tuottamisvastuulle, jotka tällä hetkellä hankitaan ostopalveluna, mutta joiden lakiesityksen mukaan arvioidaan olevan liian laajamittaista ostopalvelujen hyödyntämistä. Vaikuttaa myös siltä, että jatkossa palvelujen hankinta ylipäänsä tulkitaan ulkoistamiseksi, mikä olisi merkittävä muutos, kun nykyään ulkoistuksella viitataan itse tuotetun toiminnan siirtämiseen ulkoiselle tuottajalle. Tämä sekä esitysluonnokseen sisältyvät epäselvyydet hankintalain ja sopimusoikeuden osalta tulisi täsmentää.

Rahoitus ja vaikutukset kuntatalouteen

Yleisiä huomioita

Helsingin kaupungin näkökulmasta sote-uudistuksen merkittävin muutos liittyy peruskunnan rahoitusmallissa tapahtuviin muutoksiin. Uudistus muuttaa kaikkien kuntien rahoitusmallia ratkaisevasti ja kuntien rahoituksessa tapahtuvia muutoksia voidaan pitää kuntien kannalta vähintään yhtä merkittävinä kuin järjestämisvastuun siirtoa itsehallintoalueille. Lisäksi ne tuovat poikkeuksellista epävarmuutta niin Helsingin kuin muiden kuntien tulevien vuosien talouteen tilanteessa, jossa epävarmuus on jo erityisesti koronaviruspandemian johdosta merkittävästi lisääntynyt.

Helsingin kaupungin talouteen vaikutukset ovat merkittävät. Uudistus heikentää kaupungin verotulokertymän kasvua ja investointikykyä sekä lisää kaupungin riippuvaisuutta valtionrahoituksesta. Sosiaali- ja terveyslautakunta toistaa tältä osin kaupungin aiempiin sote-uudistusta koskeviin lausuntoihin sisältyvän näkemyksen siitä, että uudistus tulee heikentämään niin Helsingin kuin muiden suurten kaupunkien kilpailukykyä suhteessa kansainvälisiin kilpailijoihin ja vaikuttaa tätä kautta koko maan kehitykseen. Uudistus vaikuttaa kasvavan kaupungin kykyyn rahoittaa kasvuun tarvittavia investointeja ja lisää rahoituksen epävarmuutta. Erityisesti pidemmällä aikavälillä muutos kaupungin talouteen on suuri, koska kunnallisveron ja yhteisöveron leikkausten jälkeen verotulojen vuosittainen euromääräinen kasvu on nykytilannetta pienempää. Uudistuksen suurimmat riskit ovat niissä tekijöissä, jotka vaikuttavat kaupungin tulevaisuuden investointikykyyn. Uudistuksessa olisikin välttämätöntä turvata kaupungeille kannusteet toteuttaa vaikuttavaa elinkeinopolitiikkaa. Tämä voidaan varmistaa lopulta vain takaamalla kaupungeille riittävä osuus kaupunkiseuduilla muodostuvasta verotulokasvusta. Lisäksi on huomioitava, että jo ennen ehdotettua uudistusta kaupunkiseutujen on ollut välttämätöntä kasvattaa lainakantaansa asuntotuotantoa ja vetovoimaa lisäävien rakennushankkeiden ja sitä kautta kasvun varmistamiseksi. Tämä kasvava lainakanta jouduttaisiin ehdotetun uudistuksen jälkeen ylläpitämään merkittävästi pienemmällä veropohjalla.

Esityksen mukaan sote-maakuntien rahoitus perustuisi valtion rahoitukseen. Sote-maakunnille ei ainakaan toistaiseksi ehdoteta verotusoikeutta. Maakuntiin kohdistuisi myös varsin tiukkaa valtion-ohjausta. Niiden kanssa vuosittain käytävissä neuvotteluissa ohjattaisiin sote-maakuntaa sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämistehtävässä. Neuvotteluissa olisi mahdollisuus antaa toimenpide-ehdotuksia koskien esimerkiksi tuotantorakennetta, vähäistä suurempia palveluhankintoja, vuokratyövoimaa sekä investointeja, jotka esitysluonnoksen mukaan olisivat luvanvaraisia ja tiukasti säänneltyjä. Valtio tulisi ohjaamaan tiiviisti myös Helsingin sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämistä ja investointeja. Valtionohjaus olisi varsin voimakasta, myös maakunnan operatiivista toimintaa koskevissa kysymyksissä, mikä ei ole uudistuksen tavoitteiden näkökulmasta perusteltua. Vahva valtionohjaus on ristiriidassa maakunnan vahvaa järjestämisvastuuta korostavan tavoitteen kanssa.

Sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestäjän rahoitusta koskevat ehdotukset

Sosiaali- ja terveyslautakunnan näkemyksen mukaan esitetyt sote-maakunnan rahoituksen määräytymiskriteerit ovat kestämättömät. Suurin osa eli noin 80 prosenttia yleiskatteisesta rahoituksesta määräytyisi sairastavuuteen ja sosioekonomisiin tekijöihin perustuvan sote-palvelukertoimen perusteella. Asukasmäärän perusteella (euroa/asukas) määräytyisi vain vajaa 15 prosenttia rahoituksesta. Hyvin pieni osa (alle 4 prosenttia) rahoituksesta määräytyisi vieraskielisyyden ja asukastiheyden perusteella.

Esitetyt tarvetekijät ottavat heikosti huomioon niin Helsingin kuin laajemman metropolialueen erityispiirteet kuten väestön voimakkaan kasvun, muuta maata suuremman maahanmuuton sekä eriarvoistumiseen liittyvät haasteet kuten segregaation, syrjäytymisen ja päihteiden aiheuttaman ylikuolleisuuden. Lisäksi ne johtavat siihen, että maakuntiin, joilla on tällä hetkellä ikärakenteeseen nähden korkeat sote-kustannukset (kuten Uusimaa) kohdistuu merkittäviä säästöpaineita. Määräytymiskriteerit poikkeavat myös merkittävästi nykyisistä valtion sosiaali- ja terveyspalvelujen rahoituskriteereistä sekä edellisellä vaalikaudella ehdotetun sote- ja maakuntauudistuksen määräytymiskriteereistä. Tällä hetkellä sairastavuuden perusteella määräytyy noin 23 prosenttia rahoituksesta ja asukas- ja ikärakenneperusteisesti noin 68 prosenttia rahoituksesta.

Lautakunnan näkemyksen mukaan sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestäjän rahoituksen määräytymiskriteereissä tulee painottaa nykyistä enemmän asukasmäärää ja ikärakennetta. Lisäksi kriteereissä tulisi huomioida paremmin suurille kaupungeille ja kaupunkiseuduille tyypilliset sosiaali- ja terveyspalvelujen kustannukset, kuten esimerkiksi paljon palvelua tarvitsevien määrä (muun muassa pienituloisten perheiden lasten osuus, alhaisen koulutustaustan omaavien osuus, työttömyysaste, yksinhuoltajakotitalouksien osuus, maahanmuuttajataustaisten osuus), asunnottomuus ja segregaation torjunta.

Esityksen mukaan sote-maakuntien rahoituksessa huomioidaan vuosittain etukäteen sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutarpeen kasvu 80 prosenttisesti, kustannustason nousu sekä sote-maakuntien mahdolliset uudet tehtävät. Rahoitus tarkistetaan koko maan tasolla jälkikäteen vastaamaan toteutuneita sote-kustannuksia, jotta sote-maakunnilla on edellytykset hoitaa niille osoitetut tehtävät. Sote-maakunnille rahoitus kuitenkin kohdistuisi rahoituslain määräytymistekijöiden mukaisesti laskennallisena rahoituksena, eikä tarkistuksessa arvioitaisi laskennallisen rahoituksen riittävyyttä yksittäisen sote-maakunnan tehtävien hoitamiseen. Lautakunnan näkemyksen mukaan toteutuneet kustannukset tulisi huomioida maakuntakohtaisesti, jotta turvataan sote-palvelujen riittävä rahoitus toteutuneisiin kustannuksiin perustuen.

Esityksen mukaan valtio ohjaa voimakkaasti maakuntien investointeja. Maakuntien ja HUS-maakuntayhtymän mahdollisuus rahoittaa taseessaan olevien kiinteistöjen peruskorjausta sekä uudisrakentamista on valtion kanssa käytävien neuvottelujen varassa, koska valtiolta tarvitaan hyväksyntä pitkäaikaiseen lainanottoon. Tämä hankaloittaa erittäin merkittävästi maakuntien ja HUS-maakuntayhtymän mahdollisuuksia pitkän tähtäimen investointisuunnitteluun. Lisäksi tämä saattaa toimia kannusteena toteuttaa peruskorjaus- ja uudisrakennushankkeita muutoin kuin omaan taseeseen. Rahoituksen osalta Helsingin kaupunki on myös huolissaan tutkimuksen ja koulutuksen rahoituksesta sekä yliopistosairaaloiden asemasta ja näiden resurssien turvaamisesta tulevassa sote- ja maakuntauudistuksessa. Tähän mennessä kunnat ovat merkittävässä määrin rahoittaneet tutkimusta ja koulutusta. Tämän tutkimuksen ja koulutuksen resurssien turvaaminen on välttämätöntä myös maakuntauudistuksen yhteydessä. Esillä olevassa lakiesityksessä esitetyssä maakuntien rahoitusmallissa ei tätä rahoitusta ole riittävästi huomioitu.

Peruskunnan rahoitusmallia koskevat ehdotukset ja muutokset

Uudistuksella olisi valtava vaikutus kuntien talouteen: talouden volyymi puolittuu ja puolet veropohjasta leikataan valtion veropohjaksi. Helsingin kaupungin verotulot ovat tällä hetkellä noin 5 300 euroa/asukas, kun ne uudistuksen jälkeen olisivat alle 2 200 euroa/asukas. Sosiaali- ja terveyslautakunta pitää esitystä tältä osin huolestuttavana, sillä niin Helsingin kuin muiden kasvavien kaupunkien veropohjan merkittävä pienentyminen tulee vaikeuttamaan oleellisesti kaupunkiseutujen kasvun ja elinvoiman takaavien investointien rahoitusta.

Esitysluonnoksessa kuntien investointitarpeita ei ole juuri lainkaan tarkasteltu kasvukaupunkien näkökulmasta, mitä voidaan pitää merkittävänä puutteena. Uudistuksen ja sen vaikutusten näkökulmasta on erittäin oleellista huomioida, että sote-uudistus ei aiheuta kasvavien kaupunkien investointitarpeeseen käytännössä lainkaan muutoksia. Tästä huolimatta niiden verotulopohja uudistuksen johdosta kuitenkin puolittuu, jolloin suureksi haasteeksi kaupungeissa muodostuu vuosikatteen pitäminen pidemmällä aikavälillä tasolla, jolla investoinnit kyetään rahoittamaan nykyjärjestelmää vastaavalla tasolla. Ilman tämän merkittävän haasteen korjaamista uudistuksen riskinä on, että se heikentää koko kansantalouden näkökulmasta keskeisen metropolialueen, pääkaupunkiseudun sekä Helsingin kilpailukykyä ja vaikuttaa tätä kautta koko maan kehitykseen ja hyvinvointiin.

Sosiaali- ja terveyslautakunnan näkemyksen mukaan kuntien tasausvähennysrajaa tulisi madaltaa. Esityksessä ehdotettu verotuloihin pohjautuvan valtionosuuksien kuntien välisen tasauksen tasausvähennysraja 10 prosenttia on liian kireä esityksessä ehdotettuun kuntien puolittuvaan veropohjaan nähden sekä kasvavien kaupunkien investointitarpeiden kasvu huomioiden.

Uudistuksessa kuntien veropohjaa heikennettäisiin lisäksi leikkaamalla kuntien saamaa osuutta yhteisöveron tuotosta nykytasosta kolmanneksella. Sosiaali- ja terveyslautakunta pitää tärkeänä, että kuntien yhteisöveropohjasta leikattava taso määritetään euromääräisenä ja selvästi lakiesityksessä ehdotettua noin 0,6 miljardia euroa matalammaksi.

Uudistus muuttaa merkittävästi kuntien valtionosuusrahoituksen määräytymisperusteita. Esitysluonnoksen mukaan pääosa valtionosuusrahoituksesta voi jatkossa perustua erilaisiin sote-uudistuksen muutosvaikutuksia tasaaviin mekanismeihin. Tämä heikentäisi merkittävästi kuntien rahoitusjärjestelmän läpinäkyvyyttä. Lautakunta painottaa, että sote-uudistuksen vuoksi toteutettavat kuntien talouden tasausmekanismit tulee toteuttaa muutoin kuin osana kuntien peruspalvelutuotantoon tarkoitettua valtionosuusjärjestelmää.

Sosiaali- ja terveyslautakunta kiinnittää lisäksi huomiota kunnilta valtiolle siirtyvän tulopohjan perusteena oleviin tilastoituihin kuntakohtaisiin sote-kustannuksiin. Esityksen mukaan kustannukset laskettaisiin vuoden 2021 tilinpäätöstietojen ja vuoden 2022 talousarviotietojen perusteella. Keskiarvo-tiedon käyttöä perusteellaan satunnaisvaihtelun tasaamisella. Koronapandemian taloudelliset vaikutukset eivät ulotu vain kuluvaan vuoteen, vaan sillä tulee olemaan lähivuosina merkittävä vaikutus kuntien talouteen, erityisesti kuntien sosiaali- ja terveyspalvelujen kustannuksiin. Vuoden 2021 ja 2022 tietojen käyttäminen ehdotetun rahoitusmallin pohjana merkitsee koronaepidemian eli satunnaistekijän mukana olemista kuntakohtaisissa sote-kustannuksissa. Sekä perusterveydenhuollossa että erikoissairaanhoidossa koronasta johtuvien hoitojonojen purun kustannuksia siirtyy ainakin vuodelle 2021. Lisäksi erikoissairaanhoidon kuntayhtymät ovat tekemässä merkittävää alijäämää, jotka kuntien tulisi esitysluonnoksen mukaan kattaa ennen uudistuksen voimaantuloa 1.1.2023. Lisäksi Helsingissä otetaan vuonna 2021 käyttöön Apotti-tietojärjestelmä, jonka vuoksi sosiaali- ja terveyspalvelujen kustannukset ovat lähivuosina korkeammat. Lautakunnan näkemyksen mukaan sote-maakuntakohtaisissa kustannuksissa tulee olemaan runsaasti satunnaisvaihtelua ja lakiesitystä tulee tältä osin muuttaa.

Uudistuksen kokonaistaloudelliset vaikutukset

Uudistuksen kokonaistaloudellisten vaikutusten arviointi on erittäin haasteellista, eikä vaikutuksia ole esityksessä tarkasteltu juuri laajemmin kuin aiemmissa, sote-uudistusta koskeneissa hallituksen esityksissä. Kokonaistaloudellisten vaikutusten osalta haaste on myös se, että talouden näkökulmasta keskeinen osa uudistuskokonaisuutta, maakuntaveron käyttöön ottoa koskeva parlamentaarinen selvitys, valmistuu vasta vuoden 2020 lopussa.

Vaikutuksia ei ole myöskään arvioitu kovinkaan kattavasti kasvavien kaupunkien ja alueiden tai niiden investointikyvyn näkökulmasta. Tästä huolimatta on selvää, että esitetyn uudistuksen taloudelliset vaikutukset kunnille ja myös Helsingille tulevat olemaan merkittäviä. Uudistus sisältää lisäksi riskejä, jotka toteutuessaan vaikuttavat negatiivisesti kaupungin talouteen, turvallisuuteen, pääkaupungin kilpailukyvyn ja kansainvälisen vetovoiman kehittämiseen sekä helsinkiläisten palveluihin ja niiden toimivuuteen. Uudistuksen jälkeen valtionrahoituksen suhteellinen merkitys kaupungin tulorahoituksessa tulisi olemaan nykyistä suurempi, mikä lisäisi osaltaan rahoituksellista epävarmuutta sekä heikentäisi kunnallista itsehallintoa.

Myöskään uudistuksen kustannussäästövaikutuksia tai vaikutuksia tuottavuuteen tai talouteen ylipäätään ei ole esityksessä pystytty osoittamaan. Päinvastoin toivottujen vaikutusten, kuten säästöjen, saavuttaminen on esitysluonnoksenkin mukaan epävarmaa, etenkin lyhyellä aikavälillä. Lisäksi uudistuksen toteuttamisesta syntyisi merkittäviä muutoskustannuksia, joiden kattaminen haastavassa kuntataloustilanteessa tulee olemaan vaikeaa. On tarkoituksenmukaista, että valtakunnallisen uudistuksen toimeenpanosta aiheutuvat kustannukset rahoittaa valtio. Valtion varaama rahoitus tähän vaikuttaa kuitenkin täysin alimitoitetulta.

Laki sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen järjestämisestä Uudellamaalla (nk. Uusimaa-laki)

Laissa säädettäisiin Uudenmaan erillisratkaisuun perustuvasta sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisvastuusta ja sen jakautumisesta Uudenmaan sote-maakuntien, Helsingin kaupungin ja HUS-maakuntayhtymän välillä. Uudenmaan sote-maakunnilla ja Helsingin kaupungilla olisi ensisijainen järjestämisvastuu ja HUSilla järjestämisvastuu lailla tai järjestämissopimuksella sille siirretyistä tehtävistä.

Helsingin kaupungin aiemmissa lausunnoissaan esittämän näkemyksen mukaan tarkoituksenmukaisin vaihtoehto sosiaali- ja terveydenhuollon uudistamiseksi Uudellamaalla olisi kuntapohjainen ratkaisu. Tilanteessa, jossa valtakunnallinen ratkaisu kuitenkin pohjautuisi sote-järjestämisvastuun siirtoon kuntia suuremmille itsehallinnollisille alueille, on esitetty erillisratkaisu sellainen, että se ottaa riittävässä määrin huomioon Uudenmaan maakunnan sekä kuntien ja kaupunkien erityispiirteet.

Malli, jossa sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen järjestämisestä olisi vastannut yksi Uudenmaan maakunta, ei olisi tuonut helsinkiläisille lisäarvoa sosiaali- ja terveyspalvelujen näkökulmasta. Helsinki on asukasluvultaan yli kymmenesosa Suomesta. Helsingin sosiaali- ja terveystoimiala on maan johtava sosiaali- ja terveydenhuollon toimija ja uudistaja, joka on kyennyt ja kykenee itse vastaamaan sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisestä ja tuottamisesta. Yhteen järjestäjään perustuvan mallin toimeenpano olisi sisältänyt huomattavasti suurempia taloudellisia ja toiminnallisia riskejä muun muassa palvelujen saatavuuden ja laadun sekä asiakas- ja potilasturvallisuuden näkökulmista. Riskejä voidaan hallita paremmin jakamalla Uusimaa useampaan itsehallinnolliseen alueeseen. Uudenmaan jakaminen turvaa lisäksi asukkaiden osallistumis- ja vaikuttamismahdollisuudet itsehallinnollisen alueen toimintaan paremmin kuin tilanteessa, jossa Uusimaa muodostaisi yhden itsehallintoalueen ja päätöksenteko etääntyisi osasta alueen asukkaista liian kauas. Viiteen alueeseen pohjautuvaa mallia voidaan pitää parempana ratkaisuna myös kansanvaltaisuuden näkökulmasta. Kansanvaltaisuutta vahvistaisi lisäksi itsehallinnollisten alueiden järjestämisvastuu erikoissairaanhoidon osalta.

Sosiaali- ja terveyslautakunnan näkemyksen mukaan sote-järjestäjien koon kasvaminen ja määrän väheneminen sekä esitetty erikoissairaanhoidon järjestämisratkaisu parantaisivat edellytyksiä perustason ja erityistason palvelujen integraatiolle. Itsehallinnollisten alueiden mahdollisuus järjestää niitä erikoissairaanhoidon palveluita, joita ei ole lainsäädännöllä määrätty tai järjestämissopimuksella sovittu HUSin järjestämisvastuulle, lisäisi edellytyksiä palvelujen saatavuuden parantamiselle.

Perustason sosiaali- ja terveydenhuolto on jo nykyisinkin Helsingissä integroitu, mikä mahdollistaa paitsi asiakaskohtaisten sosiaali- ja terveydenhuollon palvelukokonaisuuksien, myös kunnan muiden palvelujen integroimisen asiakaslähtöisesti. Yhden suuren, koko Uudenmaan kokoisen maantieteellisesti laajan alueellisen järjestäjän mallissa tämä olisi vaikeampaa, ja muut sosiaali- ja terveyspalvelut myös etääntyisivät muista kunnan palveluista.

Esitetty erikoissairaanhoidon järjestämismalli mahdollistaa myös HUSin ja itsehallinnollisten alueiden työnjaon ja yhteistyön kehittymisen entistä asiakaslähtöisempään ja sujuvampien integroitujen palveluketjujen suuntaan. Uudenmaan sote-maakuntien, Helsingin kaupungin ja HUSin välisen työnjaon ei välttämättä tarvitse olla kaikkialla samanlainen, mutta kokonaisuudessa kyetään huolehtimaan asukkaiden yhdenvertaisesta kohtelusta ja perus- ja erityistason palvelujen toiminnallisesta kokonaisuudesta. Samaan aikaan esitetty malli mahdollistaa Uudenmaan kokonaisuudessa yhden alueellisen järjestäjän mallia paremmin eri alueiden erityispiirteiden huomioon ottamisen.

Esitetyssä mallissa yleinen ja ensisijainen sote-järjestämisvastuu olisi itsehallinnollisilla alueilla myös erikoissairaanhoidon osalta. Tämä vahvistaa perustasoa ja luo edellytyksiä perus- ja erityistason integraatiolle. Toisaalta HUSin järjestämisvastuulle kuuluvat keskeiset erikoissairaanhoidon tehtävät määriteltäisiin lainsäädännössä, mikä turvaisi erikoissairaanhoidon kokonaisuuden. Lisäksi itsehallinnolliset alueet ja HUS voisivat sopia järjestämisvastuun siirrosta HUSille myös muiden tehtävien osalta järjestämissopimuksella, jonka kriteereistä säädettäisiin lailla. Järjestämissopimus on lainsäädäntöä joustavampi tapa sopia tarkemmasta työnjaosta ja rakenteista.

Yhdenvertaisuuden näkökulmasta Uudenmaan erillisratkaisussa arvioinnin kohteeksi nousee erityisesti integraatio, jota ei hallinnollisesti toteuttaisi sote-järjestämisen osalta Uudellamaalla samalla tavoin kuin muualla Suomessa. Tarkastelukulmana arvioinnissa on kuitenkin asukkaiden palvelujen saatavuuden yhdenvertaisuus, ei hallinnollisten ratkaisujen yhdenvertaisuus. Erikoissairaanhoidon palvelujen saatavuuden yhdenvertaisuus toteutuu ehdotetussa mallissa niin, että esimerkiksi aluekohtaisia hoitojonoja ei ole, vaan erikoissairaanhoitopalvelut tarjotaan yhdenvertaisesti alueesta riippumatta. Esitetty ratkaisu mahdollistaa edellä todetusti asukkaiden yhdenvertaisesta kohtelusta ja perus- ja erityistason palvelujen toiminnallisesta kokonaisuudesta huolehtimisen.

Esitetyllä ratkaisulla voidaan edelleen olettaa olevan tosiasiallisia ruotsinkielisten palvelujen saatavuutta ja laatua parantavia vaikutuksia, koska valtaosaan Uuttamaata muodostuisi hyvä väestöpohja ruotsinkielisten palvelujen turvaamisen kannalta. Sote-järjestäjien suurempi koko mahdollistaisi erityispalvelujen järjestämisen nykyistä paremmin. Palveluiden rakennetta ja järjestäjien yhteistyötä on vahvistettava ruotsinkielisten palveluiden varmistamiseksi. Erityisesti on keskityttävä toimenpiteisiin, jotka liittyvät hoidon järjestämiseen, rekrytointiin ja resursseihin.

Uusimaa-lakia koskevan ehdotuksen mukaan HUS vastaisi Uudellamaalla ensihoidon järjestämisestä ja se voisi myös itse tuottaa ensihoitopalvelun. On kuitenkin tärkeää, että ehdotus selkeästi antaa pelastuslaitokselle mahdollisuuden toimia ensihoitopalvelun tuottajana. Sosiaali- ja terveyslautakunnan näkemyksen mukaan ensihoitopalvelun ja pelastustoimen välisen synergian hyödyntämiseksi sekä kustannustehokkaan ja tuottavan toiminnan järjestämiseksi onkin olennaisen tärkeää, että pelastuslaitos voi Helsingissä tuottaa kiireelliset ensihoitopalvelut kuten nykyisinkin.

Esitetty erillisratkaisu vie Uudenmaan sote- ja pelastustoimen järjestelmää sisällöllisesti samaan suuntaan kuin muualla maassa ja luo edellytykset sote-uudistuksen toteuttamiselle myös Uudellamaalla. Nyt esitetty muutos on helpommin hallittavissa ja riskittömämmin toteutettavissa kuin yksi Uudenmaan itsehallintoalue.

Esitysluonnoksessa ehdotettu Uudenmaan erillisratkaisu onkin sosiaali- ja terveyslautakunnan näkemyksen mukaan toteuttamiskelpoisin erillisratkaisuvaihtoehto tilanteessa, jossa hallitusohjelman mukaisesti tavoitteena on itsehallintoalueisiin pohjautuva valtakunnallinen ratkaisu.

Uuttamaata koskeva sääntely on ehdotusluonnoksessa pääosin erillisratkaisun loppuraportin mukainen. Kuitenkin lakiehdotuksen 5 §:n 2 momentin 5 kohdassa mainitaan, että HUS vastaa sosiaali- ja terveydenhuollon valmiuskeskuksen tehtävistä. Tämä muotoilu on tullut esitykseen jälkikäteen. Jää epäselväksi, onko tässä tarkoitus keskittää uusia valmiustehtäviä HUSiin vai onko kyseessä vain nykytilaa vahvistava tarkentava kirjaus. Viimeisimmässä esityksessä tartuntatautilain muutokseksi HUSille oltaisiin säätämässä koordinaatio- ja tilannekuvavastuuta, mutta ei vastuuta poikkeustilanteen resurssien johtamisesta. Lisäksi lakiehdotuksen 17 § ja kyseisen pykälän perusteluteksti ovat keskenään ristiriidassa. Säännöksen yksityiskohtaisissa perusteluissa mainitut lakiviittaukset eivät kaikilta osin vastaa säännöksen sisältöä ja ne ovat omiaan aiheuttamaan tulkintaepäselvyyksiä.

Kuraattorien ja psykologien siirtyminen sosiaali- ja terveystoimeen

Sosiaali- ja terveyslautakunta suhtautuu myönteisesti esitykseen opiskeluhuollon kuraattori- ja psykologitehtävien siirtymisestä sote-maakunnille. Siirto turvaisi nykyistä paremmin erityisesti tukea tarvitsevien ja mielenterveydeltään oireilevien lasten ja nuorten oikea-aikaisen palvelujen saamisen. Muutos edesauttaisi opiskeluhuollon palvelujen (koulu- ja opiskeluterveydenhuolto sekä kuraattori- ja psykologipalvelut) johtamista yhtenä kokonaisuutena. Yhteisiä toimintamalleja ja mene-telmiä voitaisiin ottaa käyttöön nykyistä sujuvammin ja parantaa tiedon siirtymistä eri ammattilaisten välillä. Esimerkiksi mielenterveyden hoito olisi mahdollista tuoda nykyistä joustavammin osaksi lasten ja nuorten arkiympäristöä. Muutos mahdollistaisi myös kuraattorien ja psykologien ammatillisen osaamisen ja osaamisen kehittämisen vahvistumisen, kun työtä tehtäisiin tiiviimmässä yhteistyössä muiden sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilöiden kanssa.

Opiskeluhuollon kuraattorien ja psykologien kytkeytyminen koulu- ja oppilaitosyhteisöihin sekä yhteisöllisen opiskeluhuollon toteuttaminen voidaan varmistaa työntekijöiden hallinnollisesta sijoittumisesta riippumatta. Opiskeluhuollon palvelujen sijoittuminen kokonaisuudessaan sote-maakuntiin mahdollistaa myös yhteisöllisen opiskeluhuollon vahvistamisen ja kehittämisen yhtenä kokonaisuutena.

Tiedolla johtaminen ja tiedon integraatio

Sosiaali- ja terveyslautakunta pitää uudistuksen tavoitteiden toteutumisen kannalta kriittisenä, että uudistuksessa mahdollistetaan tiedon integraatio ja tiedolla johtaminen. Merkittävä osa nykyisistä esteistä on ei-hallinnollisia ja ne olisivat ratkaistavissa verrattain yksinkertaisilla ja nopeasti toteutettavilla lainsäädännön muutoksilla, jotka toisivat merkittäviä integraatiohyötyjä sekä kustannustehokkuutta. Yksi tärkeimmistä sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksista Uudellamaalla on asiakas- ja potilastietojärjestelmä Apotti, joka on maailman ensimmäinen sosiaali- ja terveydenhuollon yhdistävä tietojärjestelmä. Oy Apotti Ab:n omistavat HUS, Helsinki, Vantaa, Kirkkonummi, Kauniainen, Kerava, Tuusula, Loviisa, Inkoo ja Siuntio. Nämä toimijat ovat sitoutuneet ottamaan järjestelmän käyttöön, eikä uudistus saa millään tavoin vaarantaa sitä. Uudistuksessa pitäisi päinvastoin mahdollistaa Apotin käyttöönotto kattavasti kaikilla viidellä alueella Uudellamaalla. Apotti yhtenäistää asiakas- ja potilastyön toimintatapoja ja kirjaamista sekä sisältää yhteiset menetelmät asiakkaan tilanteen arviointiin, päätöksentekoon, palvelujen toteutumisen seurantaan ja vaikutusten mittaamiseen. Apotti tuo myös kansalaisille nykyaikaisen ja helppokäyttöisen Maisa-asiakasportaalin, jossa kansalainen voi hoitaa kaikki sosiaali- ja terveydenhuollon asiansa.

Hallintoylilääkäri Jukka Pellinen oli kutsuttuna asiantuntijana läsnä kokouksessa tämän asian käsittelyssä.

Asiassa tehtiin seuraavat vastaehdotukset:

Sosiaali- ja terveyslautakunnan lausunto syntyi seuraavien äänestysten tuloksena:

Sosiaali- ja terveyslautakunta antoi asiasta hyväksyttyjen vastaehdotusten osalta esittelijän ehdotuksesta poikkeavan lausunnon.

Pelastuslautakunta antoi kaupunginhallitukselle seuraavan lausunnon:

Yleistä

Sote- ja maakuntauudistus on Suomen historian suurin hallinnonuudistus, joka toteutuessaan muuttaisi koko suomalaista hallintojärjestelmää merkittävällä tavalla. Se vaikuttaa erittäin merkittävästi kuntiin sekä kunnalliseen itsehallintoon. Lausunnolla nyt oleva hallituksen esitys poikkeaa jossain määrin aiempien hallituskausien esityksistä. Lähtökohtana on kuitenkin edelleen uuden hallinnontason eli sosiaali- ja terveyspalvelujen ja pelastustoimen järjestämisestä vastaavan itsehallinnollisen tason (sote-maakunnat) muodostaminen. Maakuntien perustamisessa on kyse kokonaisvaltaisesta järjestelmämuutoksesta, jolla on monen tyyppisiä, mittavia ja vaikeasti ennakoitavia seurauksia ja vaikutuksia. On epätodennäköistä, että uudistukselle asetetut tavoitteet esimerkiksi kustannusten kasvun hillinnästä tulevat toteutumaan.

Uudistusta on valmisteltu hyvin monivaiheisena prosessina ja siitä on ollut hankalaa muodostaa kokonaiskuvaa. Erityisesti uudistuksen rahoitusmallista sekä erityisesti taloudellisista vaikutuksista kokonaiskuvan muodostaminen on edelleen lähes mahdotonta.

Uusimaa on maakuntana erityislaatuinen. Se poikkeaa muista maakunnista olennaisesti erityisesti suuren väestömäärän, kantokyvyn sekä uudistuksen piirissä olevien organisaatioiden koon suhteen. Uuttamaata koskevan erillisratkaisun mukaan Helsingin kaupunki vastaisi sote-maakuntien tehtävistä Helsingin alueella. Helsingin kaupunki pitää esityksessä ehdotettua Uudenmaan erillisratkaisua perusteltuna tilanteessa, jossa valtakunnallinen ratkaisu pohjautuu pelastustoimen järjestämisvastuun siirtoon kuntia suuremmille itsehallinnollisille alueille. Esitetty ratkaisu huomioi Uudenmaan maakunnan sekä kuntien ja kaupunkien erityispiirteet paremmin kuin vaihtoehto, jossa Uusimaa muodostaisi yhden itsehallinnollisen sote-maakunnan.

Pelastuslautakunta kiinnittää lisäksi huomioita seuraaviin, kaupungin näkökulmasta keskeisiin esitysluonnoksen kysymyksiin.

Valtakunnallinen sote-uudistuskokonaisuus

Esityksessä ehdotetaan siirrettäväksi sote-maakuntien järjestämisvastuulle sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen tehtävät. Tätä perustellaan erityisesti järjestäjäkentän pirstaleisuudella sekä tarpeella vahvistaa valtion ohjausta sekä sosiaali- ja terveydenhuollon että pelastustoimen järjestämisessä. Uudistuksen tavoitteena on terveys- ja hyvinvointierojen kaventaminen, palvelujen yhdenvertaisen saatavuuden lisääminen ja kustannusten kasvun hillintä.

Väestön ikääntymisen, palvelukysynnän kasvun ja julkisen talouden paineiden vuoksi sote-uudistuksen tarve on olemassa. Järjestämisvastuun kokoaminen kuntaa suuremmille toimijoille on pääosin perusteltua etenkin metropolialueen ja suurten kaupunkiseutujen ulkopuolella. Nyt esitettyä uudistusta parempi ratkaisu olisi kuitenkin ollut jatkaa sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisvastuun kokoamista suurempiin kokonaisuuksiin hallitusti ja korjaamalla ongelmia kuntapohjaista nykyjärjestelmää kehittämällä.

Helsingin kaupunki on aiempia sote-uudistuksia koskeneissa lausunnoissaan kiinnittänyt huomiota siihen, että uudistukset eivät ole riittävällä tavalla ottaneet huomioon kaupungistumista, suurten kaupunkiseutujen erityispiirteitä tai kaupunkiseutujen kasvavaa merkitystä. Nämä näkökulmat puuttuvat myös nyt lausunnoilla olevasta uudistuksesta sekä sitä koskevasta lainsäädäntöesityksestä. Niin kansainvälisten kuin kansallisten tutkimustenkin mukaan kaupungistumiskehitys kiihtyy edelleen sekä maailmalla että kotimaassa, mikä entisestään lisää kaupunkien painoarvoa myös koko maan hyvinvoinnin turvaajana ja elinvoiman luojina. Esitysluonnoksessa tätä kaupunkien jatkuvasti kasvavaa merkitystä globaalissa taloudessa ei kuitenkaan tunnisteta eikä uudistus siksi parhaalla mahdollisella tavalla edistä Helsingin, metropolialueen eikä suomalaisten kaupunkien kilpailukykyä eikä tue niiden mahdollisuuksia vastata maailmanlaajuisiin haasteisiin, väestönkasvuun tai kaupungistumisen lieveilmiöihin. Uudistukseen, erityisesti sen rahoitusjärjestelmään sisältyy päinvastoin suuri riski siitä, että kaupunkien tulopohja ja kannusteet esimerkiksi oman elinkeinopolitiikan toteuttamiselle sekä näin globaalisti kilpailukykyisen kaupungin rakentamiseen heikkenevät merkittävästi. Monimutkaistuvassa ja kaupungistuvassa maailmassa tarve laajojen kokonaisuuksien hallintaan korostuu, kaupunkien ja kasvukeskusten merkitys kasvaa ja samoin kasvaa tarve vahvistaa niiden edellytyksiä menestyä. Nyt esitetty uudistus kuitenkin päinvastoin vaikeuttaa etenkin suurissa kaupungeissa väestönkasvun ja maahanmuuton haasteisiin vastaamista, väestön terveyden ja hyvinvoinnin ja elinvoiman edistämistä sekä eriytymiskehityksen torjumista. Uudistus onkin edelleen ennen kaikkea pienten kuntien tarpeista lähtevä.

Ajankohtaisen esimerkin kaupungin monitoimialaisen kokonaisuuden johtamisen merkityksestä tarjoaa Helsingin kaupungin hyvä selviytyminen koronaviruspandemian hallinnassa alkuvuodesta 2020. Pandemian onnistunutta hoitamista keväällä 2020 edesauttoi Helsingissä ratkaisevasti kaupungin keskitetty kriisijohtaminen ja hyvä yhteistyö kaikkien kaupungin toimijoiden kesken. Esimerkiksi henkilöstöresursseja siirrettiin väliaikaisesti muilta toimialoilta tukemaan sosiaali- ja terveystoimen työskentelyä. Näin tarvittavat palvelut pystyttiin järjestämään ja tuottamaan vaativissa ja nopeasti muuttuvissa tilanteissa. Myös poikkeusoloissa sosiaali- ja terveydenhuollon, pelastustoimen ja kunnan muiden palvelujen välinen saumaton yhteistyö sekä integraatio on erityisen tärkeää. Erityisen kriittistä on varmistua siitä, että pelastuslaitos voi jatkossakin toimia kiireellisen ensihoitopalvelun tuottajana, millä varmistetaan tehokas ihmisten pelastaminen ja hengen turvaaminen poikkeusoloissa ja suuronnettomuuksissa. Uudistettaessa sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen järjestämistä tuleekin huolehtia siitä, että näitä tavoitteita ei vaaranneta.

Suunnitellun aikataulun mukaan esitykseen liittyvät lait on tarkoitettu tulevan voimaan pääosin vuoden 2023 alusta lukien, voimaanpanolaki 1.7.2021. Ensimmäiset maakuntavaalit järjestettäisiin tammikuussa 2022 ja vaaleissa valittavan maakuntavaltuuston toimikausi alkaisi 1.3.2022. Väliaikaiset sote-maakuntien valmistelutoimielimet vastaisivat sote-maakunnan toiminnan ja hallinnon käynnistämisen valmistelusta, kunnes sote-maakuntavaltuusto on valittu ja sote-maakuntahallitus on aloittanut toimintansa. Uudellamaalla asetettaisiin lisäksi väliaikainen HUS-valmisteluryhmä, jonka tehtävänä olisi valmistella ehdotus HUS-maakuntayhtymän perussopimukseksi huhtikuuhun 2022 mennessä.

Maakuntien perustaminen ja niiden toiminnan käynnistäminen on erittäin mittava muutosprosessi, joka edellyttää kunnilta, myös Helsingiltä, huolellista valmistelua. Uudistuksella on myös moniulotteisia vaikutuksia ja sen toteuttamiseen liittyy edelleen paljon epävarmuuksia ja riskejä. Näin on huolimatta siitä, että uudistuksen riskien voidaan katsoa olevan aiempien hallituskausien sote-uudistuksia jossain määrin pienempiä. Riskejä vähentävät niin Uudenmaan erillisratkaisu kuin se, että esityksessä ehdotetaan siirrettäväksi maakuntien vastuulle rajatumpi määrä tehtäviä kuin edellisellä hallituskaudella. Nämä huomioon ottaen on uudistuksen toimeenpano suunniteltu liian nopeaksi.

Pelastuslautakunta kiinnittää huomiota siihen, että uudistusta suunnitellaan toimeenpantavaksi keskellä koronaviruspandemiaa, jolla on ollut ja tulee olemaan vielä pitkään merkittäviä vaikutuksia niin kuntien talouteen kuin käytössä oleviin resursseihin. Vallitseva pandemia on lisännyt kuntatalouden epävarmuutta merkittävästi. Kuntatalouden kestävyyden näkökulmasta uudistuksen toteuttamisajankohta onkin erityisen haastava. Koronaviruspandemia on johtanut taloudellisen kriisin ohella erittäin suureen sosiaaliseen ja terveydenhuollon kriisiin. Tämän johdosta kuntien ja sairaanhoitopiirien palvelu- ja hallintojärjestelmät ovat kuormittuneet merkittävästi. Koronapandemia tulee mitä ilmeisimmin jatkumaan ja vaikuttamaan sekä kansallisesti että paikallisesti monin tavoin vielä pitkään. Tilanne tulee näin ollen jatkossakin kuormittamaan kuntia ja kuntayhtymiä ja erityisesti sosiaali- ja terveydenhuoltoa, ja voimavarat sote-uudistukseen valmistautumiseen ja sen toimeenpanoon tulevat olemaan hyvin rajalliset.

Pelastuslautakunta pitää esitettyä aikataulua kireänä sekä toimeenpanon että eduskuntakäsittelyn osalta ja pitää kyseenalaisena, että hyvän lainsäädäntötavan edellyttämä huolellinen valmistelu, vaikutusten arviointi ja huolellinen toimeenpano olisivat toteutettavissa esitetyssä aikataulussa.

Uudistuksen vaikutukset Helsingin kaupungin talouteen ovat merkittävät. Uudistus heikentää kaupungin verotulokertymän kasvua ja investointikykyä sekä lisää kaupungin riippuvuutta valtionrahoituksesta. Pelastuslautakunta arvioi, että uudistus tulee heikentämään niin Helsingin kuin muiden suurten kaupunkien kilpailukykyä suhteessa kansainvälisiin kilpailijoihin ja vaikuttaa tätä kautta koko maan kehitykseen. Uudistus vaikuttaa kasvavan kaupungin kykyyn rahoittaa kasvuun tarvittavia investointeja ja lisää rahoituksen epävarmuutta erityisesti pitkällä aikavälillä. Uudistus merkitsee entistä voimakkaampaa rahoituksellista subventiota helsinkiläisiltä muualle maahan.

Pelastuslautakunta toteaa, että maakuntien verotusoikeuteen liittyvä selvitys on keskeinen koko sote-uudistuskokonaisuuden ja sen vaikutusten näkökulmasta. Sen puuttuminen nyt lausunnoilla olevasta esityksestä vaikeuttaa merkittävästi uudistuksen kokonaistaloudellisten vaikutusten arviointia ja rahoitusjärjestelmän arviointia vaikutuksineen.

Pelastustoimen järjestämisen yleiset linjaukset

Sote-maakunta vastaa pelastustoimen järjestämisestä alueellaan siten kuin tässä tai muussa laissa säädetään. Järjestämisvastuun sisällöstä säädetään sote-maakuntalain 7 §:ssä. Pelastuslautakunta huomauttaa, että pelastuslakiin ehdotettavat muutokset eivät sisälly nyt lausuttavana olevaan esitykseen, mikä tekee kokonaiskuvan muodostamisen pelastustoimea koskevista muutoksista erittäin vaikeaksi. Pelastuslautakunta toteaa, että pelastustoimen järjestämistä koskevat muutokset pelastuslakiin tulisi käsitellä samaan aikaan ja yhdessä muun sote-maakuntia koskevien ehdotusten kanssa.

Aikaisempi malli, jossa pelastustoimen järjestämisestä olisi vastannut yksi Uudenmaan maakunta, Uudenmaan maakuntaan kuuluminen ei olisi tuonut helsinkiläisille lisäarvoa. Helsinki on asukasluvultaan yli kymmenesosa Suomesta. Helsingin kaupungin pelastustoimi on maan johtava pelastustoimen toimija ja uudistaja, joka on kyennyt ja kykenee itse vastaamaan pelastustoimen palveluiden järjestämisestä ja tuottamisesta. Yhteen järjestäjään perustuvan mallin toimeenpano olisi sisältänyt huomattavasti suurempia taloudellisia ja toiminnallisia riskejä muun muassa palvelujen saatavuuden ja laadun näkökulmista. Riskejä voidaan hallinta paremmin jakamalla Uusimaa useampaan itsehallinnolliseen alueeseen. Uudenmaan jakaminen turvaa lisäksi asukkaiden osallistumis- ja vaikuttamismahdollisuudet itsehallinnollisen alueen toimintaan paremmin kuin jos Uusimaa muodostaisi yhden itsehallintoalueen ja päätöksenteko etääntyisi osasta alueen asukkaista liian kauas. Viiteen alueeseen pohjautuvaa mallia voidaan Uudellamaalla pitää parempana ratkaisuna myös kansanvaltaisuuden näkökulmasta.

Pelastustoimen nykyisessä järjestämismallissa Helsingin pelastustoimen alue on kattanut Helsingin kaupungin alueen ja organisoitu osana Helsingin kaupungin organisaatiota. Helsinki poikkeaa muista pelastustoimen alueista toimintaympäristönä kooltaan, asukastiheydeltään, demografialtaan ja infrastruktuuriltaan. Helsinki on valtakunnan tasolla kriittisten yhteiskunnallisten toimintojen kotipaikka, mikä asettaa pelastustoimelle erityisiä vaatimuksia. Helsingin pelastustoimen alueen tunnusluvut pelastustoimen osalta ovat turvallisuuden, onnettomuusvahinkojen toiminnan ja laadun osalta kansallisesti huippuluokkaa.

Helsingin kaupungin mittakaava ja taloudellinen kantokyky on muuhun Suomeen verrattuna omassa luokassaan. Toiminta osana Helsingin kaupungin organisaatiota ja taloutta on mahdollistanut huippulaadukkaan, tehokkaan ja tuottavan pelastustoimen järjestämisen Helsingissä kustannuksilla, jotka ovat alhaisimpien joukossa asukasta kohden koko Suomessa. Pelastuslautakunta huomauttaa, että ehdotetun uudistuksen kokoluokka huomioiden Helsingin pelastustoimen alueen erityispiirteitä ja toiminnan tuloksia ei ole riittävästi huomioitu uudistuksen valmistelussa. Uudistuksen myötä valtion ohjausvalta pelastustoimessa kasvaa olennaisesti nykyiseen verrattuna sekä rahoitusmekanismin että strategisen ohjauksen kautta. Uudistus vaarantaa mahdollisuudet järjestää pelastustoimen palvelut Helsingissä nykyisellä tuottavalla ja kaupunkilaisten kokonaisturvallisuuden kannalta paikallisesti katsoen tarkoituksenmukaisimmalla tavalla.

Pelastuslautakunta toteaa, että kansallisella tasolla pelastustoimen uudistuksen tavoitteet ovat kannatettavia. Pelastustoimen järjestämisessä on nykyisellään suuria alueellisia eroja sekä toiminnallisesti että tuottavuuden näkökulmasta. Toteutuessaan uudistukseen liittyvät ohjausmekanismit mahdollistavat pelastustoimen kehittämisen yhdenmukaisempaan ja kansallisella tasolla tuottavampaan suuntaan. Uudistus myös mahdollistaa nykyistä paremmin valtakunnallisen ja alueellisen yhteistyön pelastustoiminnan eri osa-alueilla sekä luo edellytyksiä kehittää kansallisella tasolla yhteisiä tietojohtamisen malleja ja siihen liittyviä tietojärjestelmiä.

Pelastuslautakunta kuitenkin huomauttaa, että edellä mainittuja uudistuksia olisi ollut mahdollista toteuttaa myös nykyisellä pelastustoimen järjestämismallilla vapaaehtoisen yhteistyön kautta. Monet kipeästi kaivatut uudistukset ovat kaatuneet valtion ja sisäministeriön haluttomuuteen investoida esimerkiksi kansallisen tason tieto-ohjauksen järjestelmiin sekä käydä avointa keskustelua pelastustoimen alueiden kanssa kansallisen kehittämisen toimenpiteistä ja niiden rahoittamisesta. Nyt esitetyn uuden hallinnontason perustaminen ja hallinnollisten organisaatioiden lisääminen eivät paranna palvelua tai yhteistyötä. Pelastustoimen kansallista kehittämistä olisi ollut mahdollista jatkaa korjaamalla sen ongelmia nykyjärjestelmää kehittämällä. Helsingin pelastustoimen järjestämismalli ja siihen integroitu ensihoidon tuotanto on sekä kansallisesti että kansainvälisesti vertaillen toimiva ja kustannustehokas. Uudenmaan alueella tehdään jo nyt toimivaa alueellista yhteistyötä Uudenmaan muiden pelastustoimen alueiden kanssa omaehtoisesti. Sosiaali- ja terveyspalvelujen puolella on toimivia ylikunnallisia toimintamalleja (muun muassa Eksote, Siun Sote), joita ei olisi perusteltua romuttaa, vaan niiden hyvien käytäntöjen toteutumista olisi voitu monistaa muualla Suomessa paikalliset olosuhteet huomioiden.

Sisäministeriön ohjausvallan merkittävä kiristyminen pelastustoimessa ja toisaalta valtion rahoitus antavat mahdollisuuden kansallisten uudistusten tehokkaampaan toteutukseen. Samalla kuitenkin pelastustoimen ohjauskustannukset tulevat huomattavasti kasvamaan nykyisestä. Pelastuslautakunta korostaa, että, lakipaketin valmistelussa ei ole riittävästi huomioitu niitä kustannuksia, jotka aiheutuvat pelastustoimen palvelutason ja muun kehittämisen sekä päällekkäisten hallinnollisten ohjausmekanismien johdosta tulevina vuosina. Pelastustoimen rahoituspohja on kansallisella tasolla riittämätön. Helsingin pelastustoimen alueen osalta ehdotettu rahoitusmalli vaarantaa pelastustoimen tuottavan järjestämisen.

Itsehallinnon kaventuminen

Esityksessä maakuntien pelastustoimen tehtävät siirtyvät sote-maakunnan järjestämisvastuulle. Vaikka Helsingissä järjestämisvastuu säilyy Helsingin kaupungilla, kiinnittää pelastuslautakunta huomiota siihen, uudistus merkittävällä tavalla heikentää Helsingin pelastustoimen toimivaltaa pelastustoimen järjestämisessä ja tuotannossa ja siten heikentää Helsingin kaupungin mahdollisuuksia vastata kaupunkilaisten palvelut kokonaisuutena katsoen paikallisesti tarkoituksenmukaisimmalla, vaikuttavalla ja veroeurojen kannalta tuottavalla tavalla.

Pelastuslautakunta kiinnittää huomiota siihen, että maakuntahallinto ei tule esitetyssä muodossa täyttämään kaikkia paikallisen itsehallinnon edellytyksiä. Maakuntien valtionohjaus olisi varsin voimakasta, myös maakunnan operatiivista toimintaa koskevissa kysymyksissä, mikä ei ole uudistuksen tavoitteiden näkökulmasta perusteltua. Vahva valtionohjaus on ristiriidassa maakunnan vahvaa järjestämisvastuuta korostavan tavoitteen kanssa.

Pelastustoimen järjestämislaki

Pelastustoimen palvelujen paikallisen saatavuuden ja vaikuttavuuden kehittäminen

Pelastustoimen järjestämislain ehdotetun 3 §:n mukaan pelastustoimen palvelut on suunniteltava ja toteutettava siten, että ne voidaan hoitaa mahdollisimman tehokkaalla ja tarkoituksenmukaisella tavalla ja että onnettomuus- ja vaaratilanteissa tarvittavat toimenpiteet voidaan suorittaa viivytyksettä ja tehokkaasti. Lakiesityksen 4 §:ää koskevien yksityiskohtaisten perustelujen mukaan valtakunnallisen ohjaustarpeen tulee olla tasapainossa maakunnallisen itsehallinnon kanssa. Lakiehdotuksen voimakkaampi ja keskitetympi ohjaus on rajoitettu siihen osaan sote-maakuntien toimintaa, jolla nimenomaan turvataan kansalaisten perusoikeuksia kuten henkeä, terveyttä ja omaisuutta ja joka on tarpeen järjestää valtakunnallisesti yhdenmukaisesti.

Pelastustoimen järjestämislain 3 § on kopio nykyisen pelastuslain 28 §:stä. Pelastuslain 28 §:n mukainen ohjaus on nykyisellään kärjistynyt sisäministeriön asettamaan sitovaan tavoitteeseen koskien pelastustoiminnan toimintavalmiusaikaa, jolla nimenomaan pyritään turvaamaan kansalaisten perusoikeuksia. Ongelmana nykyisen pelastuslain 28 §:n tulkinnassa on, että sisäministeriön sitovaksi katsottu ohjeistus pelastustoiminnan toimintavalmiusajasta ei tunnista riittävällä tavalla toimintavalmiusajan yhteyttä pelastustoimen vaikuttavuuteen. Ohjausmekanismi ei tunnista erilaisia onnettomuustyyppejä, niiden vahinkomekanismeja tai vahinkojen todennäköisyyksiä. Ohjausmekanismi yleistää ja yksinkertaistaa liiaksi tapaa mitata pelastustoiminnan vaikuttavuutta. Suuressa osassa pelastustoiminnan tehtävistä toimintavalmiuden nykyisellä tavoiteajalla ei ole olennaista merkitystä pelastustoiminnan vaikuttavuuden kokonaisarvion kannalta.

Toimintavalmiudelle nykyisin asetettu sitova tavoitearvo on ristiriidassa pelastustoimen tuottavuuden kehittämisen kanssa. Pelastuslautakunta toteaa, että suuressa osassa pelastustoimen alueita toimintavalmiusajan saattaminen sisäministeriön asettamalle tasolle edellyttää palveluverkon laajentamista ja tarkoittaa siten kustannusten kasvua.

Pelastuslautakunta toteaa, että pelastustoimen järjestämislain ehdotettu 4 § tulkittuna yhdessä pelastuslain 28 §:n kanssa ei jätä sote-maakunnalle todellisuudessa juurikaan liikkumavaraa pelastustoimen palveluiden järjestämiseen itsehallinnon puitteissa, vaan rajoittaa mahdollisuuksia palveluiden järjestämiseen paikalliset todelliset onnettomuus- ja vahinkotodennäköisyydet huomioiden. Lakiuudistuksessa sisäministeriölle annettu ohjausvalta kaventaa huomattavasti Helsingin pelastustoimen mahdollisuuksia todellisuudessa päättää pelastustoimen palvelutasosta paikallisesti tarkoituksenmukaisimmalla tavalla.

Valtion ohjausvallan kasvattaminen

Hallituksen esityksessä pelastustoimen ohjausta valtion toimesta tiukennetaan huomattavasti nykyisestä sekä talousohjauksen että sisäministeriön substanssiohjauksen kautta. Lakiesityksen mukaan sisäministeriön asema pelastustoimen ohjaajana vahvistuisi, koska sen tehtäväksi tulisi sote-maakuntien järjestämän pelastustoimen nykyistä tehokkaampi valtakunnallinen ohjaaminen. Ohjaamisen välineenä olisivat muun muassa pelastustoimen valtakunnallisten tavoitteiden valmistelu, sote-maakuntien toiminnan ohjaaminen, vuotuiset neuvottelut sote-maakuntien kanssa sekä pelastustoimen palvelujen saatavuuden ja rahoituksen riittävyyden arviointi. Lisäksi aluehallintovirastojen tehtävänä olisi arvioida sote-maakuntien pelastustoimen palvelutason riittävyyttä suhteessa riskeihin sekä tuottaa tietoa sote-maakuntien toiminnasta ja taloudesta pelastustoimessa.

Pelastuslautakunta toteaa, että valtion ohjausvallan vahvistuminen on merkittävä riski pelastustoimen paikallisen substanssiosaamisen huomioimiselle pelastustoimen paikallistasolla. Paikallinen tuntemus pelastustoimen alueilla on ylivertaista sisäministeriöön verrattuna, mikä on mahdollistanut ruohonjuuritason pelastustoimen substanssiosaamisen ja paikallisen taloussuunnittelun tehokkaan ja tuottavan yhdistämisen. Tätä ei ole varaa menettää ylimitoitetulla valtion ohjauksella.

Pelastuslautakunta toteaa uudistuksen lisäävän mahdollisuuksia kehittää pelastustoimea kansallisella tasolla yhtenäisin menettelyin ja järjestelmin. Pelastuslautakunta kuitenkin toteaa erittäin tärkeäksi sen, että paikallistasolle, toisin sanoen kullekin sote-maakunnalle ja Helsingille, jää riittävästi tosiasiallista toimivaltaa pelastustoimen palveluiden järjestämiseen ja että sitä toimivaltaa ei sitovasti tosiasiassa rajoiteta valtion lakiin kirjatulla strategisella ohjauksella ja rahoitusvallalla.

Pelastustoimen järjestämislain 8 §:ssä ehdotetaan säädettävän pelastustoimen järjestämisen valtakunnallisista tavoitteista. Säännöksessä luetellaan asiat, jotka valtakunnallisissa strategisissa tavoitteissa on määriteltävä. Luettelo ei ole tyhjentävä. Lain 8 §:n mukaan valtio määrittää käytännössä tavoitteet vaikuttavalle ja kustannustehokkaalle pelastustoimelle, vaikka näille ei ole nykyisinkään olemassa kansallisesti hyväksyttyjä mittareita, saati tavoitearvoja.

Esityksen perustelujen mukaan vaikuttavuudella tarkoitetaan pelastustoimen ulkoista tehokkuutta. Pelastustoiminnan osalta valtio voisi asettaa esimerkiksi pelastustoiminnan toimintavalmiuteen, päivystys- ja varallaolojärjestelyihin, työajan hallintaan sekä riskiperustaisiin työvuorovahvuuksiin liittyviä tavoitteita.

Pelastuslautakunta toteaa, että perustelut ovat ristiriidassa sote-maakunnan itsehallinnon kanssa. Työaikaan ja henkilöstöresurssin käyttöön liittyvät järjestelyt liittyvät työnantajan ja työntekijöiden välisiin palvelussuhteisiin sekä virka-ja työehtosopimuksiin. Pelastusalalla työaikamallit, palkkaus ja henkilöstön saatavuus ovat symbioosissa keskenään ja esimerkiksi työaikamalleihin puuttuminen voi aiheuttaa vakavia henkilöstön saatavuusongelmia. Valtion ohjauksella ei voida puuttua työnantajan toimivaltaan päättää palvelussuhdeasioista tai työ- ja virkasuhteiden ehdoista.

Pelastustoimen palvelutason määrittäminen

Ehdotettu pelastustoimen järjestämislain 8 § korostaa entisestään sisäministeriön ohjausvaltaa myös palvelutason määrittämisen suhteen. Sisäministeriö on jo nykyisellään pelastuslain 28 §:ään liittyvällä ohjausvallalla merkittävästi rajoittanut nykyisten pelastustoimen alueiden mahdollisuuksia tosiasiassa itsehallintonsa puitteissa päättää alueensa palvelutasosta, vaikka päätösvalta nykyisinkin muodollisesti kuuluu pelastustoimen alueiden toimivaltaan.

Pelastustoimen järjestämislain 6 §:n mukaan pelastustoimen palvelutasopäätöstä tehtäessä on määriteltävä toiminnan tavoitteet, käytettävät voimavarat, tuotettavat palvelut ja niiden taso. Palvelutasopäätöstä tehtäessä on otettava huomioon myös lain 8 §:ssä tarkoitetut valtioneuvoston vahvistamat valtakunnalliset strategiset tavoitteet. Sote-maakuntalain 7 §:ssä kuvattu järjestämisvastuu ja siihen liittyvä itsehallinto sekä pelastustoimen järjestämislain 6 §:ssä määritelty sote-maakunnan itsehallinnollinen toimivalta päättää alueensa pelastustoimen palvelutasosta menettävät pitkälti todellisen merkityksensä, koska sote-maakunnalle ei juurikaan jää liikkumavaraa palvelutason määrittelyyn huomioiden pelastuslain 28 §:n mukaiset oikeuskäytännössä pakottaviksi todetut toimintavalmiustavoitteet ja pelastustoimen järjestämislain 8 §:n mukaisen huomattavan laajan valtion ohjausvallan.

Pelastustoimen järjestämislain 8 §:n haasteet eivät ole siihen kirjatuissa tavoitteissa sinänsä, vaan edellä mainituissa sote-maakunnan itsehallintoa todellisuudessa kaventavissa ohjausmekanismin ristiriidoissa. Esimerkiksi 8 §:n 2 momentin 6-kohdassan mainittu tuottavuuden ja kustannusvaikuttavuuden tavoite, valtion rahoitusvalta sekä pelastuslain 28 §:stä johdettu ehdoton palvelutasotavoite ovat voimakkaassa ristiriidassa keskenään. Pelastuslain 28 §:n voimassa oleva tulkinta pelastustoiminnan valmiudesta ja ehdotettu pelastustoimen järjestämislain 3 § käytännössä pakottavat pelastustoimen palveluverkon merkittäviin lisäyksiin Helsingissä ja useissa muissa sote-maakunnissa. Nämä muutokset tulevat kasvattamaan pelastustoimen kustannuksia ja erityisesti heikentämään toiminnan tuottavuutta.

Pelastuslautakunta toteaa, että uudistuksen tavoitteiden mukainen kustannustehokkuuden vaatimus yhdistettynä epämääräisesti määriteltyyn ja mitattuun pelastustoimen vaikuttavuuden vaatimukseen valtion laajaan ohjausvaltaan romuttavat käytännössä sote-maakunnan itsehallinnon mahdollisuudet päättää alueensa palvelutasosta. Strategisille maakuntatason valinnoille ei pelastustoimen osalta jää juurikaan tilaa.

Palveluiden keskittäminen

Pelastustoimen järjestämislain ehdotetussa 5 pykälässä säädetään tehtävien kokoaminen suurempiin kokonaisuuksiin, jos se on välttämätöntä palvelujen saatavuuden, yhdenmukaisuuden tai laadun turvaamiseksi taikka tehtävien vaativuuden tai niistä johtuvien suurten kustannusten perusteella.

Pelastuslautakunta toteaa, että ehdotus on tarkoituksenmukainen. Harvoin tarvittavat resurssit ja kyvykkyydet on kustannustehokasta ja laadunhallinnan kannalta mielekästä keskittää valtakunnallisesti yhdelle tai muutamalle toimijalle.

Ehdotuksen perustelujen mukaan kukin sote-maakunta vastaisi keskitettyjen tehtäviensä rahoituksesta. Pelastuslautakunta toteaa, että esityksestä ei lainkaan ilmene, miten rahoitusmekanismin on sote-maakuntien välillä tarkoitus tältä osin toimia. Riskinä on, että yksittäinen pelastustoimen alue joutuu kantamaan keskitetyistä palveluista paikallista riskiarviota korkeamman varautumiskustannuksen. Tämä voi heikentää sote-maakunnan mahdollisuuksia muun pelastustoimen järjestämisestä aiheutuvien kustannusten kattamiseen. Pelastuslautakunnan mukaan sote-maakuntien välinen rahoitusmekanismi tulisi tarkentaa ja avata lakitasolla nyt esitettyä paremmin.

Ehdotetun lainkohdan 6-kohdan osalta pelastuslautakunta huomauttaa lisäksi, että vuoden kevään 2020 koronakriisin onnistunut hallinta Helsingissä on osoitus suuren kaupungin ja sen pelastustoimen kyvystä varautua poikkeusoloihin. Pelastuslautakunta katsoo tärkeäksi, että toimintojen mahdollisella keskittämisellä ei rajoiteta Helsingin pelastustoimen edellytyksiä ja rahoitusta varautua poikkeusoloihin ja normaaliolojen mittaviin häiriötilanteisiin Helsingin kaupungin paikalliset olosuhteet huomioiden parhaalla mahdollisella tavalla.

Pelastuslautakunta toteaa, että pelastustoiminnan kansallisen tilannekuvan ja johtamisen keskus olisi tarkoituksenmukaista keskittää Helsinkiin, koska Helsingin pelastuslaitoksella on siihen soveltuva poikkeusolojen vaatimukset täyttävä tila, jonka käyttöä olisi mahdollista muuttaa alueellisen ja valtakunnallisen pelastustoiminnan johtamisen tarpeisiin. Sijoitusta Helsinkiin puoltaa erityisesti lisäksi se, että pääkaupungissa sijaitsevat keskeiset valtion viranomaiset ja päätöksentekijät, joiden kanssa kriisitilanteissa tehdään yhteistyötä.

Pelastuslautakunta näkee, että kansainvälisessä pelastustoiminnassa hyödynnettäviä erityisresursseja olisi tarkoituksenmukaista koota yhden tai useamman sote-maakunnan hoidettavaksi. Tällaisia resursseja vaativia toimintoja ovat muun muassa tulvien torjunta, metsäpalot, rauniopelastus, CBRNE sekä mahdollisesti merellinen öljyntorjunta. Logistiikan osalta avun vastaanottotoiminnot olisi tarkoituksenmukaista sijoittaa alueille, joissa voidaan tehokkaasti tukeutua satamiin ja lentokenttiin. Se tarkoittaa Helsingin lisäksi Länsi-Uuttamaata ja Varsinais-Suomea sekä lentokenttien osalta lisäksi mahdollisesti Vantaata ja Pirkanmaata.

Ensihoidon synergian säilyttäminen

Uusimaa-lakia koskevan ehdotuksen mukaan HUS vastaa Uudellamaalla ensihoidon järjestämisestä ja se voi itse tuottaa ensihoitopalvelun. Pelastustoimen järjestämislain 1 §:n perustelujen mukaan lain tarkoituksena olisi myös synergiaetujen turvaamiseksi säilyttää pelastustoimen mahdollisuudet tuottaa nykyisen kaltaisella tavalla ensihoito- ja ensivastepalveluita sen mukaan, kuin sote-maakunta päättää.

Pelastuslautakunta toteaa ehdotuksen mahdollistavan sen, että pelastuslaitos toimii ensihoitopalvelun tuottajana. Pelastuslautakunnan näkemyksen mukaan ensihoitopalvelun ja pelastustoimen välisen synergian hyödyntämiseksi sekä kustannustehokkaan ja tuottavan toiminnan järjestämiseksi on olennaisen tärkeää, että pelastuslaitos voi Helsingissä tuottaa kiireelliset ensihoitopalvelut kuten nykyisinkin. Hyvin toimivaa järjestelmää ei pidä horjuttaa hallinnon uudistusten varjolla.

Rahoitusmekanismi ja rahoituksen riittävyys

Sote-maakuntien rahoituksesta annetun lakiehdotuksen mukaan valtio rahoittaa pääosin perustettavien sote-maakuntien toiminnan, eli vastuu sosiaali- ja terveyspalveluiden ja pelastustoimen rahoittamisesta osoitetaan valtiolle.

Pelastuslautakunta toteaa, että ratkaisu heikentää olennaisesti ohjata verotuloja paikallisella tasolla Helsingin kaupungin kannalta tuottavimmalla tavalla, koska kaupungin pelivara rahoituksen ohjaamiseen kaupunkikonsernin sisällä heikkenee merkittävästi.

Rahoituspohjan valmistelu

Pelastustoimen kannalta uudistuksen kokonaistaloudellisten vaikutusten arviointi on erittäin haasteellista eikä vaikutuksia ole esityksessä tarkasteltu lainkaan riittävästi. On kuitenkin selvää, että esitetyn uudistuksen taloudelliset vaikutukset Helsingille tulevat olemaan merkittäviä. Uudistus sisältää riskejä, jotka toteutuessaan vaikuttavat negatiivisesti Helsingin pelastustoimen talouteen sekä sitä kautta helsinkiläisten palveluihin ja niiden toimivuuteen.

Pelastuslautakunta toteaa, että uudistuksessa tavoiteltua pelastustoimen kustannusten kasvun hillintää tai vaikutuksia tuottavuuteen tai pelastustoimen alueiden talouteen ei ole esityksessä analysoitu riittävästi eikä uudistuksen vaikutuksia osoitettu. Edesauttaako uudistus kustannusten hillintää tosiasiallisesti, on erittäin epävarmaa.

Valtion talous- ja strategiaohjauksen merkittävä kasvu ehdotetun uudistuksen myötä tuo paineita lisätä kaikille hallinnon tasoille kyvykkyyttä tiedolla johtamisen, analytiikan ja raportoinnin tueksi. Tämä tulee edellyttämään asiantuntijaresurssien lisäyksiä sisäministeriöön, aluehallintovirastoon ja sote-maakunnan pelastustoimen johtamiseen. Esityksen mukaan valtion lisääntyvä ohjaus aiheuttaisi sisäministeriölle tutkimus- ja kehittämistehtävien sekä hallinnollisten tehtävien ja niistä johtuvien kustannusten kasvua. Perustelujen mukaan valtakunnallisen ohjauksen vahvistaminen edellyttäisi alustavasti arviolta 10 henkilötyövuoden lisäystä sisäministeriön pelastusosastolle.

Esityksessä ei ole lainkaan huomioitu, että alueellisten pelastuslaitosten resurssit tiedolla johtamiseen ja sitä tukeviin järjestelmiin ovat jo nykyisellään merkittävästi alimitoitetut. Valtion talous- ja strategiaohjauksen merkittävä kasvu tulee aiheuttamaan tarpeen lisätä kyvykkyyksiä johtamiseen, analytiikkaan, omavalvontaan ja talouden suunnitteluun ja kontrollointiin myös paikalliselle tasolle. Yksinomaan Helsingin pelastustoimessa tarvitaan useita henkilötyövuosia lisää resurssia.

Pelastuslautakunta arvioi, että valtion ohjausmekanismin vahvistuminen ja tietojohtamisen tarpeet tulevat sote-maakuntien pelastustoimessa ja aluehallintovirastoissa lisäämään asiantuntijatarvetta 30-50 henkilötyövuotta ja huomauttaa, että siitä johtuvia kustannuksia ole lainkaan huomioitu uudistuksen rahoituspohjan valmistelussa.

Rahoitusmekanismi

Sote-maakuntien ja Helsingin rahoitus on yleiskatteellista, eli Helsinki päättää saamansa valtion rahoituksen kohdentamisesta tehtäviensä hoitamiseen. Kullekin sote-maakunnalle myönnetään valtion rahoituksena euromäärä, joka saadaan laskettaessa yhteen sosiaali- ja terveydenhuollon laskennalliset kustannukset ja tarkoitetut pelastustoimen laskennalliset kustannukset.

Valtion rahoituksen taso kullekin varainhoitovuodelle perustuu lähtökohtaisesti sote-maakuntien edellisen vuoden laskennallisiin kustannuksiin. Valtion rahoituksen tasoa korotetaan vuosittain arvioidun kustannustason muutosten, tehtävämuutosten sekä toteutuneiden kustannusten perusteella. Rahoituksen tarkistaminen tehtäisiin koko maan tasolla jälkikäteen. Sote-maakunnille rahoitus kuitenkin kohdistuisi rahoituslain määräytymistekijöiden mukaisesti laskennallisena rahoituksena eikä tarkistuksessa arvioitaisi laskennallisen rahoituksen riittävyyttä yksittäisen sote-maakunnan tehtävien hoitamiseen. Pelastuslautakunnan näkemyksen mukaan toteutuneet kustannukset tulisi huomioida maakuntakohtaisesti, jotta turvataan pelastustustoimen palvelujen riittävä rahoitus toteutuneisiin kustannuksiin perustuen.

Sote-maakuntien rahoituksesta annetun lakiehdotuksen 3 §:n perustelujen mukaan pelastustoimen tehtävissä rahoituksen tasoa tarkistettaessa seuraavalle varainhoitovuodelle palvelutarpeen kasvua ei otettaisi huomioon etukäteen toisin kuin sosiaali- ja terveydenhuollossa (lain 7 §). Pelastuslautakunta toteaa, että esitys ei tältä osin huomioi pelastustoimen palvelutarpeen merkittäviä kasvupaineita Helsingissä ja muualla Suomessa tulevina vuosina.

Pelastustoimen järjestämislain 10 §:ää koskevan esityksen mukaan sisäministeriö neuvottelee erikseen kunkin sote-maakunnan kanssa vuosittain sote-maakunnan järjestämisvastuuseen kuuluvien pelastustoimen tehtävien toteuttamisesta ja myös valtiovarainministeriö osallistuu neuvotteluihin. Pelastuslautakunta toteaa, että nämä neuvottelut on sote-maakunnan ainoa mahdollisuus tuoda esiin sote-maakunnan pelastustoimen rahoitukseen liittyviä puutteita. Koska sote-maakuntien pelastustoimen rahoitusta ei kuitenkaan arvioida etukäteen maakuntakohtaisesti, vaan valtakunnallisesti, ei neuvottelu- ja rahoitusmekanismi riittävällä tavalla huomioi kunkin sote-maakunnan paikallisia tarpeita. Tämä on olennainen heikennys vallitsevaan tilaan.

Esityksen mukaan sote-maakunta voi saada lisärahoitusta perustuslain 7, 15 ja 20 §:ssä tarkoitettuihin perusoikeuksiin liittyvien pelastustoimen palvelujen järjestämiseen. Jos olisi arvioitavissa, että esille tuodut ongelmat eivät johdu siitä, että sote-maakunnan rahoituksen taso lähtökohtaisesti olisi liian alhainen, sote-maakunta tulisi ohjata toteuttamaan valtion ja sote-maakuntien ohjaus- ja neuvotteluprosessissa todettuja sote-maakunnissa toteutettavissa olevia kustannusten hallinnan kannalta välttämättömiä toimenpiteitä. Pelastuslautakunta toteaa, että viittaus perustuslain ihmisten, omaisuuden ja ympäristön turvaamiseen liittyviin lainkohtiin jättää olennaisella tavalla epäselväksi, mihin tarkoitukseen lisärahoitusta tosiasiassa olisi saatavilla pois lukien ennalta arvaamattomat poikkeuksellisia kustannuksia aiheuttavat yksittäiset onnettomuudet. Lisärahoitusmekanismilla ei esimerkiksi voida edistää nopean avunsaannin edellytyksiä huomioiden pelastushenkilöstön koulutukseen, saatavuuteen ja perehdytykseen sekä lisärahoituksen hakemiseen kuluva aika. Pelastuslautakunnan mukaan lisärahoituksen käyttötarkoitusta tulisi lain perusteluissa tarkentaa nykyistä paremmin.

Ehdotuksen mukaan sisäministeriö voi hylätä sote-maakunnan pelastustoimea koskevan investointisuunnitelman osan mm. jos siinä ei ole osoitettu rahoitusta kaikille siihen sisältyville investoinneille; jos laajakantoinen tai taloudellisesti merkittävä investointi voitaisiin toteuttaa kustannustehokkaammin sote-maakuntien välisenä yhteistyönä; tai jos tällainen investointi ei edistäisi pelastustoimen kustannusvaikuttavaa järjestämistä. Pelastuslautakunta huomauttaa, että esitys rajoittaa merkittävästi sote-maakunnan mahdollisuuksia taloutensa hallintaan erilaisia rahoitusmalleja ja toiminnan järjestämismalleja käyttäen.

Pelastustoimen rahoituksen laskentamalli

Rahoituslain 21 §:n mukaan sote-maakunnan pelastustoimen laskennalliset kustannukset muodostuvat kertomalla asukaskohtainen pelastustoimen perushinta sote-maakunnan asukasmäärällä ja lisäämällä tuloon pelastustoimen asukastiheyden ja riskitekijöiden perusteella määritellyt laskennalliset kustannukset. Asukasmäärään, asukastiheyteen ja riskitekijöihin perustuvien laskennallisten kustannusten määrittelyssä käytettäisiin seuraavia painotuksia: Asukasmäärä 65 prosenttia, asukastiheys 5 prosenttia, riskitekijät 30 prosenttia.

Pelastuslautakunta toteaa, että asukasmäärään ja asukastiheyteen perustuvat tekijät ovat perusteltuja, mutta painoarvoiltaan liian alhaiset. Helsingissä käy töissä yli 150.000 henkilöä, joiden kotipaikka ei ole Helsingissä. Kaiken kaikkiaan Helsinkiin suuntautuva pendelöinti on henkilömäärältään 2,3 kertaa niin suurta kuin Helsingistä muualle pendelöinti. Työssä käyvistä noin 40 prosenttia asuu Helsingin rajojen ulkopuolella, mitä rahoitusperusteissa ei ole lainkaan huomioitu.

Pelastuslautakunta kiinnittää huomiota erityisesti siihen, että riskitekijöillä määritetty laskentaperuste on erittäin epämääräinen eikä riittävässä määrin huomioi Helsingin kaupungin erityispiirteitä. Lakipaketin laskelmien mukaan kerroin on Helsingissä 11, kun manner-Suomen keskiarvo on 24 ja korkein kerroin 42 Keski-Pohjanmaalla.

Riskitekijöihin perustuvat laskennalliset kustannukset on lakiehdotuksessa suhteutettu pelastustoimen alueen väestömäärään. Korkea väestömäärä ja väentiheys korreloivat korkeaan onnettomuustiheyteen ja lisäksi tiiviissä kaupunkirakenteessa myös nopean toimintavalmiuden ylläpitäminen on haasteellisempaa. Pelastuslautakunnan mukaan on kestämätöntä, että suuri korkeariskisten riskiruutujen määrä Helsingin pelastustoimen alueella menettää merkitystään laskennallisten kustannusten mitoittajana sen vuoksi, että näissä korkeariskisissä ruuduissa väentiheys on poikkeuksellisen korkea. Helsingin väestön ennustetaan myös jatkavan kasvuaan voimakkaana ja kaupungin yleiskaavassa on osoitettu runsaasti niin uudis- kuin täydennysrakentamista tulevana vuosikymmenenä.

Pelastuslautakunta huomauttaa, että Helsingin pelastustoimen alueella esiintyy paljon poikkeuksellisia riskejä, joita lakiehdotuksen riskitekijöihin perustuvat laskennalliset kustannukset eivät huomioi. Valtakunnan pääkaupunkina ja taloudellisena keskuksena Helsinkiin on sijoittunut runsaasti koko suomalaisen yhteiskunnan kannalta elintärkeitä toimintoja, kuten valtion johtaminen, kansainvälinen toiminta ja puolustuskyky sekä kriittistä infrastruktuuria eli perusrakenteita, palveluita ja toimintoja, jotka ovat välttämättömiä yhteiskunnan elintärkeiden toimintojen ylläpitämiseksi. Helsingin alueella on myös useita valtakunnallisesti merkittäviä liikenteen, tietoliikenteen ja logistiikan rakenteita ja solmukohtia sekä elinkeinoelämän kannalta keskeisiä toimintoja ja palveluita.

Helsinki kasvaa ja kehittyy jatkuvasti, rakennuskanta on monimuotoista ja erityisesti kantakaupungin alueella joudutaan tiheän rakennuskannan vuoksi suosimaan korkeaa ja maanalaista rakentamista. Usein korkea ja maanalainen rakentaminen yhdistyvät monimuotoisissa rakennuskokonaisuuksissa, joissa yhdistyy asuinrakentamisen lisäksi myös julkisia tiloja, esimerkiksi kauppakeskuksia ja julkisen liikenteen asemia, joissa oleskelee päiväsaikaan runsaita määriä ihmisiä. Monimuotoinen rakentaminen on pelastustoiminnan näkökulmasta haastavaa ja se on huomioitava toimintavalmiuden mitoittamisessa ja suunnittelussa. Helsingissä järjestetään jatkuvasti mittavat turvatoimet vaativia suurtapahtumia ja valtiovierailuja.

Vieraskielisten määrä on kasvanut Helsingissä voimakkaasti 1990-luvun alusta saakka ja vuonna 2019 vieraskielisten osuus Helsingin väestöstä oli 15,7 %. Ennusteiden mukaan vieraskielisten osuus väestöstä tulee kasvamaan myös tulevaisuudessa ja arvioiden mukaan vuonna 2035 se olisi jopa neljännes Helsingin väestöstä. Suuri vieraskielisen väestön määrä vaatii pelastustoimen henkilöstöltä yhä enemmän kielitaitoa ja eri kulttuurien tuntemusta. Erityisesti onnettomuuksien ennaltaehkäisyn palvelut tulee suunnitella ja toteuttaa myös vieraskielinen väestö huomioiden. Tämä vaatii panostuksia palveluiden kehittämiseen tulevana vuosikymmenenä. Onnettomuuksien ehkäisyn palveluissa tunnistetaan merkittäviä resursointitarpeita myös toiminnan digitalisoinnin ja sähköisen asiakaspalvelun kehittämiseksi.

Pelastuslautakunta toteaa, että pelastustoimen rahoituksen riskitekijä ja rahoituksen painotukset ottavat heikosti huomioon Helsingin erityispiirteet. Pelastustoimen järjestäjän rahoituksen määräytymiskriteereissä tulee painottaa nykyistä enemmän asukasmäärää ja asukastiheyttä ja riskikertoimessa on nykyistä paremmin huomioitava Helsingin erityispiirteet kuten väestön voimakas kasvu, tiheän kaupunkirakenteen aiheuttamat liikenteelliset haasteet, pendelöinti sekä muuta maata suuremman maahanmuuton, segregaation, syrjäytymisen ja päihteiden aiheuttama kuormitus pelastustoimelle.

Rahoituksen riittävyys

Ehdotettuun lakipakettiin sisältyvien rahoituslaskelmien mukaan Helsingin sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen rahoitus alentuisi 144 miljoonaa euroa eli 222 euroa asukasta kohden. Pelastustoimen osalta laskennallinen vähennys olisi 0,86 miljoonaa euroa eli 1 euroa/asukas. Rahoituksen laskennallinen alentuminen johtuu pelastustoimen riskikertoimesta, joka Helsingissä on arvioitu Suomen alhaisimmaksi. Pelastuslautakunta toteaa, että riskikertoimen aiheuttama rahoituksen vähentyminen Helsingissä ei ole perusteltu Helsingin pelastustoimen taso ja paikalliset vaatimukset huomioiden.

Esityksen mukaan pelastustoimessa pyritään pitkällä aikavälillä kustannusten säästöön mm. palvelujen laadun, vaikuttavuuden ja tuottavuuden parantamiseen osaamisen kokoamisella, palveluverkon tiivistämisellä ja täsmällisemmällä työnjaoilla (esimerkiksi päivystyksessä ja operatiivisissa toiminnoissa). Kustannusnousun taittaminen tulisi toteuttaa niin, että palvelutaso ei alene. Kustannusten nousun taittaminen kohdentuisi muun ohella henkilöstö-, talous- ja tietohallintoon, hankintojen valmisteluun ja toteutukseen. Henkilöstörakennetta painotettaisiin nykyistä paremmin turvallisuuspalveluihin ja pelastustoimintaan sekä hallittaisiin luonnollisen poistuman aiheuttamaa henkilöstövoimavarojen muutosta esimerkiksi koulutusjärjestelmää sekä henkilökohtaisia urapolkuja kehittämällä. Valmiusjärjestelyjä optimoitaisiin niin, että otetaan huomioon vaihtelut riskeissä vuorokauden- ja vuodenajan mukaan. Sopimuspalokuntien nykyistä tarkoituksenmukaisempaa käyttöä edistettäisiin. Pelastustoimen operatiivinen johtaminen ja siihen liittyvät päivystys- ja varallaolojärjestelyt toteutettaisiin nykyistä kustannustehokkaammin.

Pelastuslautakunta toteaa, että perustelut ovat jyrkässä ristiriidassa sote-maakunnan itsehallinnon kanssa. Työaikaan ja henkilöstöresurssiin liittyvät järjestelyt liittyvät työnantajan ja työntekijöiden välisiin palvelussuhteisiin sekä virka-ja työehtosopimuksiin. Pelastusalalla työaikamallit, palkkaus ja henkilöstön saatavuus ovat symbioosissa keskenään ja esim. työaikamalleihin puuttuminen voi aiheuttaa vakavia henkilöstön saatavuusongelmia. Valtion ohjauksella ei voida puuttua työnantajan toimivaltaan päättää palvelussuhdeasioista. Myöskään taloushallinnossa ei ole saavutettavissa kustannussäästöjä. Päinvastoin valtion talousohjaukseen siirtyminen ja päällekkäiset talousohjauksen ja toiminnanohjauksen suunnittelu- ja kontrollimekanismit (pelastuslaitostaso, sote-maakuntataso, AVI, sisäministeriö ja valtiovarainministeriö) tulevat huomattavasti kasvattamaan talous- ja ohjaustoimintojen kustannuksia.

Helsingin pelastustoimen käyttömenokustannuksien kasvu vuonna 2020 verrattuna edelliseen vuoteen oli 1,6 % johtuen yksinomaan palvelutarpeen kasvusta ja kasvun tarve vuoteen 2030 mennessä on minimissään 1,6-3,2 % vuodessa pelkästään pelastustoiminnan nopean avunsaannin näkökulmasta. Pelastuslautakunta toteaakin, että esityksessä ei riittävästi huomioida pelastustoimen palveluverkon kasvattamisesta, tietojärjestelmäkehityksestä ja tiedonhallintaan ja asiantuntijatyön kasvuun liittyviä kustannuspaineita. Pelastustoimen yhteinen rahoituspohja ja Helsingin pelastustoimen osuus eivät riitä kattamaan pelastustoimen kustannuksia tulevaisuudessa.

Henkilöstövaikutukset

Pelastuslautakunta pitää erittäin tärkeänä, että uudistuksessa turvataan Helsingin kaupungin pelastuslaitoksen henkilöstön asema sekä palkkauksen yhdenvertaisuus Uudenmaan muiden sote-maakuntien pelastustoimen henkilöstöön nähden.

Kasvatus- ja koulutuslautakunta antoi kaupunginhallitukselle opiskeluhuollon osalta hallituksen esitysluonnoksesta sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen järjestämisen uudistusta ja maakuntien perustamista koskevaksi lainsäädännöksi seuraavan lausunnon:

Hallituksen esitysluonnoksen mukaan opiskeluhuollon koulukuraattori- ja koulupsykologitehtävät siirtyisivät sote-maakunnille. Uudellamaalla sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisvastuu olisi Helsingin kaupungilla. Uudistuksen toteutuessa hallituksen esityksen mukaisesti kuraattorit ja psykologit sijoittuisivat Helsingissä sosiaali- ja terveystoimialalle nykyisen kasvatuksen ja koulutuksen toimialan sijaan.

Helsingissä esi- ja perusopetuksessa sekä toisella asteella opiskelee noin 87 000 lasta ja nuorta. Opiskeluhuollon psykologi- ja kuraattoripalveluja hoitaa lähes 200 opiskeluhuollon ammattihenkilöä. Perusopetuksessa enemmistön työnantajana on Helsingin kaupunki, mutta osassa yksityisiä ja sopimuskouluja työntekijät eivät ole kaupungin palveluksessa. Yhteistyö kaupungin ja yksityisten koulujen omien työntekijöiden välillä on sujuvaa. Toisella asteella kaupunki järjestää osittain myös yksityisten lukioiden ja kokonaan yksityisten ammatillisten oppilaitosten opiskeluhuollon.

Opiskeluhuollon kuraattori- ja psykologipalvelut on eri kunnissa organisoitu eri tavoin joko osana opetustointa tai sosiaali- ja terveystointa. Enemmistössä kuntia nämä palvelut on Helsingin tavoin integroitu kuntien opetustoimeen.

Oppilas- ja opiskelijahuoltolaki (1287/2013) määrittelee oppilaitoksen hyvinvointityön perustaksi yhteisöllisen, jokaista osallistavan ja ennaltaehkäisevän työn. Opiskeluhuollon keskeisten ammattihenkilöiden eli psykologien ja kuraattoreiden työssä olennaista on yhteisöllinen työ koko oppilaitoksen tasolla yhteistyössä henkilökunnan, lasten ja nuorten sekä sidosryhmien kanssa. Keskeistä psykologien ja kuraattoreiden työssä on koko oppilaitosyhteisöä tukeva, ennalta ehkäisevä hyvinvointityö, jossa lähtökohtina ovat oppimisen ja kasvun tukeminen, turvallisuuden lisääminen ja moniammatillinen yhteistyö osana koko yhteisöä. Työtä johdetaan opetuksen ja koulutuksen järjestäjän sekä oppilaitoksen tasolta ja sitä tehdään suunnitelmallisesti ja moniammatillisesti. Rehtori tai koulutuspäällikkö vastaa oppilaitoksen yhteisöllisestä opiskeluhuollosta.

Koulujen ja oppilaitosten opetussuunnitelmissa on oma osuus opiskeluhuollosta. Tämä on kiinteä osa opetussuunnitelmaa, josta vastaa valtakunnallisella tasolla Opetushallitus. Ehdotuksessa esitetään, että yhteisöllistä opiskeluhuoltoa valvoisi jatkossa Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Tämä on ristiriidassa kouluissa ja oppilaitoksissa tapahtuvan muun toiminnan ohjauksen ja valvonnan kanssa.

Psykologin ja kuraattorin kuuluminen samaan työyhteisöön opettajien kanssa vahvistaa oppilaitoksen sisäistä asiantuntijuutta ja parantaa opiskeluhuollon henkilöstön tuntemusta oppilaitosyhteisöstä. Lisäksi opetushenkilöstön opiskeluhuollollinen asiantuntemus lisääntyy konsultaatioiden kautta, mikä vahvistaa opiskeluhuollon vaikuttavuutta. Opiskeluhuoltohenkilökunnan kuuluminen oppilaitosyhteisöön madaltaa oppijoiden kynnystä hakeutua palvelujen piiriin, koska työntekijät ovat oppijoille tutumpia. Vaikeimmassa asemassa olevien lasten ja nuorten saaminen oppilaitoksen ulkopuolisiin palveluihin on välillä hyvin haastavaa, mutta oppilaitoksen omien työntekijöiden luona käyminen koetaan luontevana osana koulutyötä ja opiskelua.

Sosiaali- ja terveydenhuollossa painottuu asiakkaiden kanssa tehtävä yksilötyö, ja psykologien ja kuraattorien sijoittuminen sosiaali- ja terveystoimeen voi hankaloittaa kouluissa ja oppilaitoksissa tehtävää yhteisöllistä ja ennaltaehkäisevää hyvinvointityötä. Ennaltaehkäisevä ja yhteisöllinen työ mahdollistaa varhaisen puuttumisen oppijoiden vaikeuksiin, ennen kuin ne kehittyvät vaikeammiksi.

Hallituksen esityksessä esitetään kuraattorien ja psykologien työnkuvien muuttamista. Työaikaa käytettäisiin enemmän yksilöhoitoihin ja kuraattorien osalta tarvittaessa myös palvelutarpeen arviointiin. Esitetty muutos toisi psykologien ja kuraattorien tehtäviin muita kuin koulussa tapahtuvia tehtäviä. Tämä vähentää psykologien ja kuraattorien tekemää työtä kouluissa ja oppilaitoksissa.

Opiskeluhuollon palveluiden sijoittuminen sivistystoimeen edistää yhteistyötä oppijoiden hyvinvoinnin vahvistamisessa. Keväällä 2020 lähes kaikki Suomen suurimmat kunnat linjasivat, että ne haluavat säilyttää opiskeluhuollon osana sivistystoimen toimintaa. Myös hallituksen esitysluonnoksessa todetaan, että nykyisen kuntien järjestämisvastuulle kuuluvan opiskeluhuollon etuna voidaan pitää sujuvaa yhteistyötä opettajien ja kunnan muiden palvelujen kanssa.

Kasvatuksen ja koulutuksen toimialalla toteutettiin toukokuussa 2020 peruskoulujen opiskeluhuollon itsearviointi. Sen yhteydessä kysyttiin kaikkien koulujen yhteisöllisten opiskeluhuoltoryhmien edustajien näkemystä psykologi- ja kuraattoripalveluiden sijoittumisesta. Opiskeluhuollon sijoittuminen jatkossakin sivistystoimen osaksi koettiin tärkeäksi.

Helsingin näkökulmasta keskeistä on ottaa huomioon myös ruotsinkielisen opiskeluhuollon järjestäminen. Kasvatuksen ja koulutuksen toimialalla on eriytetty ruotsinkieliset palvelut omaksi toiminnakseen, toisin kuin sosiaali- ja terveystoimialalla. Tämä on mahdollistanut aidosti kaksikielisten opiskeluhuollon palvelujen järjestämisen Helsingin kaupungin alueella. Palvelukokonaisuus vastaa esi-, perus- ja lukio-opetuksen opiskeluhuollon lisäksi yksityisen ammattioppilaitos Prakticumin opiskelijahuollosta. Rakenne mahdollistaa lasten ja nuorten oppimisen ja hyvinvoinnin tuen kehittämisen ja toteuttamisen yhtenäisenä kokonaisuutena, ja perinteiset nivelvaiheet on tehokkaasti poistettu. Palvelut on viime vuosina voitu varmistaa kaikille yksiköille ruotsin kielellä, mikä ei ole aina itsestään selvää muissa lasten ja nuorten hyvinvoinnin palveluissa. Riskinä uudistuksessa on, että nyt hyvin toimivassa ruotsinkielisessä opiskeluhuollossa yhteiskehittäminen vaikeutuisi ja kadotettaisiin vahvan yhtenäisen johtamisen edut.

Helsingissä se, että opiskeluhuollon kuraattori- ja psykologipalvelut kuuluvat osaksi ruotsinkielistä kasvatuksen ja koulutuksen kokonaisuutta on mahdollistanut tosiasiallisen palvelutarjonnan toteutumisen ruotsiksi. Resursseja on voitu joustavasti kohdentaa uudelleen, lisätä tarvittaessa eri yksiköihin ja työnjakoa muokata. Erityistä tukea tarvitseville on voitu ennakoivasti suunnitella tulevaisuuden oppimispolut. Hallituksen esityksen mukainen muutos sisältää merkittävän riskin siitä, että näiden palveluiden tarjoaminen ruotsiksi ei jatkossa toteutuisi yhdenvertaisella tavalla suomenkielisiin palveluihin. Tämä aiheuttaa samalla mahdollisen riskin myös valtiosääntöoikeudellisista ongelmista.

Hallituksen esityksen mukaan opiskeluhuollon kuraattori- ja psykologipalvelut koottaisiin uudistuksessa nykyistä suurempiin hallinnollisiin yksiköihin. Esityksen perustelujen mukaan tämä vahvistaisi työntekijöiden ammatillista osaamista ja tukea sekä parantaisi työhyvinvointia. Suuremmista yksiköistä saadut hyödyt koskevat lähinnä pieniä kuntia, sillä Helsingissä opiskeluhuollon yksiköt ovat jo tällä hetkellä suurempia kuin monien sote-maakuntien yksiköt tulisivat olemaan. Myös opiskeluhuollon henkilöstön työhyvinvointi ja -viihtyvyys on Helsingissä korkea. Helsingin opiskeluhuollon saamat tulokset Kunta10- ja työterveyskyselyissä ovat kiitettävällä tasolla.

Esityksen perusteluissa todetaan, että kuraattorien ja psykologien siirtyminen hallinnollisesti sosiaali- ja terveyspalveluihin mahdollistaisi aiempaa sujuvammat sosiaali- ja terveydenhuollon palveluketjut erityisesti tukea tarvitseville oppilaille ja opiskelijoille. Helsingissä kasvatuksen ja koulutuksen sekä sosiaali- ja terveystoimialan yhteistyötä on kehitetty aktiivisesti muun muassa palveluohjauksessa. Esimerkiksi lasten ja nuorten mielenterveyden yksilötyön palveluketjujen kuvaukset ovat valmistumassa yhteistyön tuloksena.

Kasvatus- ja koulutuslautakunta ei kannata hallituksen esityksessä ehdotettua muutosta. Opiskeluhuollon säilyttäminen kunnan sivistystoimen peruspalveluna tukee kouluissa ja oppilaitoksissa tehtävää opiskeluhuoltotyötä, oppilaiden ja opiskelijoiden hyvinvoinnin vahvistamista ja varhaista puuttumista mahdollisiin ongelmiin. Myös yksityiset koulutuksenjärjestäjät Helsingissä kannattavat opiskeluhuollon pitämistä sivistystoimessa.