Lausunto sosiaali- ja terveysministeriölle ambulanssikuljetusten ja ensihoitopalveluun sisältyvien kuljetusten järjestämis- ja rahoitusvastuun uudistamista ja sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksumuutoksia koskevaksi lainsäädännöksi

Kaupunginhallitus antaa sosiaali- ja terveysministeriölle seuraavan lausunnon:

Keskeiset huomiot

Helsingin kaupunki kannattaa uudistuksen keskeisiä muutosehdotuksia ensihoitopalvelujen järjestämis- ja rahoitusvastuuseen. Nykyinen ambulanssikuljetusten korvauskäytäntö on peräisin ajalta, jolloin toiminnassa painottui potilaan kuljettaminen sairaalaan.

Ehdotukset muista asiakasmaksulain muutoksista ovat myös kannatettavia. Vaikutusten arvioinneissa ei ole otettu huomioon kaikkien maksuhuojennusten vaikutusta asiakasmaksukertymään eikä muutoksen vaatimia hallinnollisia kustannuksia, joita syntyy esimerkiksi asiakasmaksujen perinnästä ja asiakasmaksuihin liittyvistä maksuhuojennusten käsittelyistä.

Vastaukset lausuntopalvelussa esitettyihin kysymyksiin

1. Lausuntonne ensihoitopalveluun sisältyvien sekä ensihoitopalveluun sisältymättömien ambulanssilla toteutettavien kuljetusten järjestämis- ja rahoitusvastuun siirrosta hyvinvointialueille sisältäen ensihoitopalvelun sekä muiden kuljetusten asiakasmaksujen muutokset ja kanavointiratkaisun

Tällä hetkellä ensihoidon ja sairaankuljetuksen kokonaisuus on hajanainen ja aiheuttaa toistuvasti haasteita palvelun tuottamisessa sekä kustannusten jakamisessa. Kokonaisuuden kehittäminen ja selkeyttäminen on kannatettavaa. Palveluiden parempi hallittavuus johtaa parempaan palvelun laatuun sekä kustannustehokkuuteen.

Helsingin kaupunki kannattaa asiakasmaksulain muutosta. On positiivista, että maksut ovat jonkin verran suurempia kuin nykyinen kelakorvauksen omavastuuosuus. On tärkeää, että laskutusoikeus on myös tilanteissa, joissa potilaan tekemän hätäilmoituksen perusteella ensihoito on mennyt potilaan luokse ja tehnyt potilaalle hoidon tarpeen arvioinnin, mutta tilanne ei edellytä ensihoitoa tai kuljetusta sairaalaan.

Lisäksi on kannatettavaa, että asiakasmaksu voidaan periä myös muiden henkilöiden tehtyä hätäilmoituksen, ja potilaalle tehdään ensihoidon toimesta hoidon tarpeen arvio.

2. Lausuntonne muista esitetyistä asiakasmaksumuutoksista (indeksisääntelymuutokset ja käyttämättä jätetyn palvelun maksun muutokset)

14 b § Asiakasmaksujen, käyttövarojen ja tulorajojen indeksitarkistukset

Helsingin kaupunki kannattaa ehdotusta, jonka mukaan jatkossa asiakasmaksujen, tulosidonnaisten asiakasmaksujen vähimmäiskäyttövarojen ja tulorajojen määrien tarkistukset määräytyvät yhdenmukaisesti hyvinvointialueiden hintaindeksin mukaisesti, ja että tarkistukset tehdään vuosittain.

Indeksikorotukset tulosidonnaisten asiakasmaksujen vähimmäiskäyttövaroihin ja tulorajoihin tulevat kuitenkin voimaan aina vuoden alusta alkaen, ja suurien asiakasmäärien vuoksi korotuksista johtuvia maksupäätöksien tarkistuksia tehdään pitkin vuotta. On huomioitava, että maksupäätöksiä tarkistetaan vähimmäiskäyttövarojen ja tulorajojen korotusten lisäksi myös maksuun vaikuttavien tulojen ja erilaisten tuloista tehtävien vähennyksien muutoksien vuoksi. Tulorajojen ja vähimmäiskäyttövarojen indeksikorotukset liittyvät näin ollen kokonaisvaltaiseen maksujen tarkistamiskäytäntöön.

Tulosidonnaisten maksujen tarkistukseen liittyvä lainsäädännön ohjaus on vielä osittain puutteellista. Asiakasmaksulaki ei nykyisin ota riittävästi kantaa siihen, miten esimerkiksi indeksikorotuksista johtuvat maksupäätöksien tarkistukset tulisi käytännössä toteuttaa.

Asiakasmaksulain tulisi jatkossa ottaa kantaa etenkin siihen, miten vuosittain tarkistetut maksupäätökset tulevat voimaan, kun päätöksiä joudutaan tekemään isolle osalle asiakkaista takautuvasti. Asiakkaiden maksut voivat joko nousta tai laskea vuosittaisten tarkistusten yhteydessä, mihin edellä kuvatusti vaikuttaa käyttövarojen ja tulorajojen indeksikorotusten lisäksi muun muassa perheen muuttuneet tulot ja tuloista tehtävät vähennykset.

Nykyisin eri hyvinvointialueilla on vaihtelevia käytäntöjä etenkin siinä, mistä ajankohdasta tarkistettu maksupäätös tulee voimaan. Erilaisilla tarkistuskäytännöillä voi olla asiakkaiden kannalta merkittäviäkin taloudellisia vaikutuksia, ja siksi toimiala näkee, että maksupäätöksien tarkistamiseen liittyvää sääntelyä tulisi selkeyttää ja yhdenmukaistaa.

3 § Käyttämättä jätetystä palvelusta perittävä maksu

Esitetty 30 prosentin korotus käyttämättä jätetyistä palveluista perittävään maksuun on perusteltu perumatta jääneistä ajoista syntyvien kustannusten kattamiseksi. Korkeamman maksun periminen ohjaa osaltaan asiakkaita perumaan ennalta varattuja palveluita nykyistä useammin.

Lakiuudistuksella laajennettaisiin käyttämättä jätetystä palvelusta perittävän maksun soveltamisalaa niin sanottuihin perheoikeudellisiin palveluihin sekä lapsen ja vanhemman välisiin tuettuihin ja valvottuihin tapaamisiin. On kannatettavaa, että laki mahdollistaa maksun perimisen entistä laajemmin.

Edellytykset käyttämättä jätettyjen palveluiden maksujen perimiseen ovat hallinnollisesti raskaat. Jotta hyvinvointialue voi periä maksun, on sen täytettävä erilaiset tiedottamisen edellytykset. Näiden lisäksi maksun perimisen edellytyksenä on se, että peruuttamatta jättämiselle ei ole esitetty hyväksyttävää syytä, ja että hyvinvointialue on katsonut maksun perimisen kohtuulliseksi. Lain edellyttämät laajat ehdot voivat kuitenkin aiheuttaa sen, että näiden maksujen periminen voi todellisuudessa jäädä kohtuullisen vähäiseksi. Käyttämättä jätetystä palvelusta perittävien maksujen perimisen hallinnollinen työ ja siitä syntyvät kustannukset vähentävät sakkomaksujen vaikutusta maksutuloihin. Käyttämättä jätetyistä palveluista perittävien maksujen osuutta hyvinvointialueiden tulokertymään tulisi tarkastella tästä syystä erityisellä harkitsevaisuudella.

3. Lausuntonne esityksen vaikutusarvioinneista

Yleistä

Rahoitusmallin näkökulmasta arvioinnin perusteella muutos on valtakunnallisesti kustannusneutraali. Kustannusten siirtyminen alueiden maksettavaksi korvataan korottamalla valtion rahoitusta. Alueellisesti tarkasteltuna kustannusvaikutukset kuitenkin vaihtelevat, eivätkä ole kaikilta osin kustannusneutraaleja.

Valtionrahoituksen tasoon vaikuttavat myös asiakaspalvelumaksuihin tehtävät muutokset. Maksujen lisääminen vähentää valtionrahoitusta ja maksujen väheneminen taas lisää rahoitusta. Tämä toteutetaan hallituksen lakiesityksessä esitettyjen laskelmien mukaan kustannusneutraalisti. Arvioinnissa tulee huomioida maksutuottojen lisääntymiseen liittyvä epävarmuus siitä, saadaanko maksuja perittyä asiakkailta yhtä paljon kuin valtion rahoitusta pienennetään. Poikkeuksena on maksujen enimmäismäärän sitominen hva-indeksiin, jonka ennakoidaan nostavan alueiden maksutuloja, mutta sen vaikutusta ei kuitenkaan leikata alueiden valtionrahoituksesta. Tätä voidaan pitää kannatettavana.

Hyvinvointialuerahoituksen ollessa yleiskatteellista, tulisi laskennassa huomioida ensihoidon osalta alueen asukasmäärän lisäksi myös asukastiheys ja onnettomuustilastot.

Asiakasmaksujen perimättä jättäminen ja muut maksuhuojennukset johtavat asiakasmaksukertymän pienentymiseen, jota ei ole maksukattoa lukuun ottamatta huomioitu vaikutusten arvioinnissa.

Suunnitellun muutoksen vuoksi asiakasmaksujen laskuttaminen siirtyisi hyvinvointialueille. Asiakaslaskutuksen määrän kasvaminen ja asiakasmaksuihin liittyvien maksuhuojennusten käsittely tarkoittaisi useamman henkilötyövuoden resurssilisäystä Helsingin sosiaali-, terveys- ja pelastustoimialalla. Vuonna 2023 Helsingin pelastuslaitoksen hoitamia ensihoidon tehtäviä oli yli 60 000. Näitä vaikutuksia ei olla lakiehdotuksessa kompensoimassa hyvinvointialueille.

Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain muuttamisesta

Lakiesityksen mukaan asiakasmaksujen määrät sekä pitkäaikaisten palvelujen asiakasmaksuihin liittyvät vähimmäiskäyttövarat ja tulorajat sidottaisiin hyvinvointialueiden hintaindeksiin. Indeksitarkistuksien määräytyminen yhden indeksin mukaan tulisi selkeyttämään hyvinvointialueiden maksumuutoksiin liittyvää hallinnollista työtä ja seurantaa.

Lisäksi siirtyminen hyvinvointialueindeksin käyttöön mahdollistaa sen, että maksujen, vähimmäiskäyttövarojen ja tulorajojen määrät vastaisivat paremmin kustannus- ja ansiotason kehitystä. Etenkin pitkäaikaisten palvelujen vähimmäiskäyttövarojen sitominen hyvinvointialueindeksiin yhdessä vuosittain tehtävien indeksitarkistuksien kanssa voi edistää maksurasituksen pysymistä kohtuullisena ja siten maltillisesti edistää pitkäaikaisissa palveluissa olevien asiakkaiden taloudellista asemaa.

Toisaalta vuosittain tehtävät indeksitarkistukset maksun määriin, tulorajoihin ja vähimmäiskäyttövaroihin tulisivat aiemman kahden vuoden välein tehtävän tarkistuksen sijaan lisäämään viranomaisten hallinnollisen työn määrää ja kustannuksia.

3 § Käyttämättä jätetystä palvelusta perittävä maksu

Lakiuudistuksella laajennettaisiin maksun soveltamisalaa niin sanottuihin perheoikeudellisiin palveluihin sekä lapsen ja vanhemman välisiin tuettuihin ja valvottuihin tapaamisiin. On kannatettavaa, että laki mahdollistaa maksun perimisen entistä laajemmin ja palveluiden hukkakäytön vaikutuksia voidaan pyrkiä hallitsemaan nykyistä laajemmin. Esimerkiksi lastenvalvojan ajanvarauksista lähes 20 prosenttia jää käyttämättä. Arvioimme, että ehdotetulla käyttöönoton laajennuksella ei olisi merkittäviä vaikutuksia maksutuloihin, koska maksu kannustaa tehokkaasti käyttämään varatut ajat.

4. Edellyttääkö ensihoidon laskutustietojen käsittely muutoksia tietojärjestelmiin (esimerkiksi laskutustietojen saaminen THL:n ylläpitämästä ensihoitorekisteristä hyvinvointialueen laskutusjärjestelmiin)? Arvioi myös muutoksen toimeenpanon aiheuttamia kustannuksia

THL:n ensihoitorekisteristä ei ole yhteyksiä nykyiseen ensihoidon laskutusjärjestelmään tai muuhun maksujärjestelmään, joten asia vaatii kehitystyötä ja rajapinnan rakentamista. Myös ensihoitorekisterin kehitystyö on kesken. Kustannusarviota tälle kokonaisuudelle ei ole.

Lain voimaantulon siirtäminen vuodella vuoden 2026 alusta on välttämätöntä myös tietojärjestelmiin tarvittavien muutosten vuoksi. Todennäköisesti aika on edelleen riittämätön.

5. Minkälaisia tietojärjestelmä- ja muita muutoksia ensihoitopalveluun sisältymättömien kuljetusten laskutustietojen käsittely edellyttää? Arvioi myös muutoksen toimeenpanon aiheuttamia kustannuksia sekä toimeenpanoon tarvittava aika.

Vaikutusten arviointi on tältä osin kesken. Lain voimaantulon siirtäminen vuodella on välttämätöntä myös tietojärjestelmiin tarvittavien muutosten vuoksi. Todennäköisesti aika on edelleen riittämätön.

6. Kysymys hyvinvointialueille (mukaan lukien Helsingin kaupunki ja HUS-yhtymä): Millaisia sopimus- ja kilpailutusvaikutuksia esityksellä arvioidaan olevan alueellanne?

Nykyinen HUSin ja pelastuslaitoksen välinen yhteistoimintasopimus päivitetään lainsäädäntömuutosten vuoksi.

Sosiaali- ja terveysministeriö pyytää 25.5.2025 mennessä lausuntoa luonnoksesta hallituksen esitykseksi ambulanssikuljetusten ja ensihoitopalveluun sisältyvien kuljetusten järjestämis- ja rahoitusvastuun uudistamista ja sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksumuutoksia koskevaksi lainsäädännöksi sekä valtioneuvoston asetukseksi ja sen perustelumuistioksi. Lausuntopyyntö on liitteenä 1 ja luonnos hallituksen esitykseksi, luonnos valtioneuvoston asetukseksi sekä asetuksen perustelumuistio liitteinä 2, 3 ja 4.

Asiasta on saatu sosiaali-, terveys- ja pelastustoimialan lausunto. Esitys on lausunnon mukainen.

Hallintosäännön 19 luvun 5 §:n mukaan, ellei toisin ole säädetty tai määrätty, kaupungin puhevaltaa käyttää ja kaupungin esitykset ja lausunnot ulkopuoliselle antaa kaupunginhallitus. Asian periaatteellisen ja taloudellisen merkityksen ollessa vähäinen, kaupungin esitykset tai lausunnot antaa se kaupungin viranomainen, jonka tehtäviin asia kuuluu.