Principbeslut om ett utlåtande till social- och hälsovårdsministeriet och finansministeriet om utkastet till regeringsproposition med förslag till valfrihetslagstiftning inom social- och hälsovården

Stadsfullmäktige beslutade fatta följande principbeslut om ett utlåtande till social- och hälsovårdsministeriet och finansministeriet om utkastet till regeringsproposition med förslag till valfrihetslagstiftning inom social- och hälsovården:

Frågor om målen med reformen

Målet med reformen av social- och hälsovården är att minska hälso- och välfärdsskillnaderna bland befolkningen samt bromsa upp kostnaderna för tjänsterna med 3 miljarder euro fram till 2029.

1. Kan man genom reformen minska hälso- och välfärdsskillnaderna bland befolkningen och göra tillgången till tjänster mer jämlik?

Svarsalternativ d (nej).

Mångproducentmodellen enligt den föreslagna lagstiftningen om valfrihet förbättrar tillgången till social- och hälsotjänster åtminstone i de största landskapen på de ställen där det uppstår reell konkurrens mellan producenterna. Skillnaden mellan olika områden kommer i alla fall att bli en utmaning med tanke på en jämlik tillgång. Att tillgången till tjänster förbättras genom omstrukturering garanterar inte i sig att hälso- och välfärdsskillnaderna minskar, utan detta främjas bäst av rätt inriktade och verkningsfulla tjänster. För uppföljning av tjänsternas verkningsfullhet bör det därför som en del av reformen på nationell nivå fastställas mätare, som landskapen kan utnyttja då de tillhandahåller tjänster.

Med tanke på verkningsfulla samlade tjänster måste tillhandahållaren ha tillräckliga medel och ett nytt slags kompetens för att kunna säkerställa enhetliga vårdhelheter och samlade och integrerade tjänster. Mångproducentmodellen innebär en utmaning när det gäller att samordna de olika tjänsterna. För människor i sårbar ställning kan systemet visa sig vara mer invecklat, och det kräver därför betydligt grundligare servicerådgivning och -handledning än nu.

Regeringspropositionen beaktar inte den strukturella social- och hälsopolitiken och inte heller det förebyggande arbete som främjar välfärd och hälsa. För att skillnaderna i välfärd och hälsa ska minska krävs det åtgärder på samhällelig nivå. Valfrihetsmodellen försvårar de behövliga åtgärderna, eftersom det är svårt att ge privata aktörer en skyldighet att påverka samhällsstrukturerna. Till den offentliga sektorn hör detta däremot på ett naturligt sätt. När tjänsteproduktionen splittras på ett flertal olika aktörer, splittras också kunskapen om människornas levnadsförhållanden, välfärd och samhällsfaktorer med konsekvenser för denna, med den följden att det blir besvärligare att påverka dessa helhetsbetonat och att utföra förebyggande arbete.

Valfrihetslagen kan öka de ekonomiska kostnaderna och försvåra budgetarbetet i landskapet, dess affärsverk och dess bolag, och göra det svårare att förutse deras verksamhet. Risken är att kundavgifterna ökar, och om detta blir verklighet hotar det att ytterligare öka hälsoskillnaderna, då mindre bemedlade inte har råd att anlita de tjänster de behöver.

2. Främjar reformen på ett ändamålsenligt sätt kundens möjligheter att påverka sina egna tjänster?

Svarsalternativ c (till största delen inte).

Motiverade kunder som förmår göra val får fler möjligheter att påverka sina egna tjänster i och med att valmöjligheterna ökar. Från kundens synpunkt är det skäl att beakta att innehållet i tjänsten är viktigare än vem som producerar den. Valet måste därför basera sig på opartisk och tillförlitlig information som är lättillgänglig. Som stöd för valfriheten är det skäl att inrätta ett system eller en databas med jämförelseuppgifter om kvaliteten och verkningsfullheten i producenternas verksamhet, där det går att hitta uppgifter också enligt universitetssjukhusdistrikt eller landskap.

Å andra sidan är det också för en yrkesutbildad person svårt att bedöma kvaliteten och genomslaget. Det är därför oklart på vilket sätt det vid valet och beslutsfattandet på individuell nivå går att säkerställa tillräckliga kunskaper om de tjänster som står till buds och om skillnaderna mellan dessa. Genomförandet av äkta valfrihet skulle förutsätta att kunderna känner till kvaliteten på de tjänster som de olika servicetillhandahållarna producerar och att de utifrån detta är kapabla att bedöma grunderna för sitt eget val. Många patienter och klienter skulle inte vara kapabla till detta. Inte heller de som gör ett val har nödvändigtvis riktig information när de gör valet. Att uträtta ärenden smidigt i datanäten är inte heller möjligt för alla. Åtminstone i början finns det inte tillförlitliga jämförelseverktyg, med hjälp av vilka människorna kan göra kunskapsbaserade val

Valfriheten begränsas i viss mån av tjänsteproducentens möjlighet att uppge maximiantalet kunder. Med ett maximiantal kunder och riktad marknadsföring kan tjänsteproducenten påverka hur den egna kundkretsen bildas, vilket kan leda till oändamålsenliga skillnader i kundstrukturen mellan tjänsteproducenterna.

3. Ger reformen kunden tillräckliga möjligheter att anlita sådana tjänster som lämpar sig för kundens egen situation?

Svarsalternativ b (till största delen).

Reformen ger kunderna tillräckligt med möjligheter att anlita sådana tjänster som passar deras egen situation i det fall att de har tillräckliga färdigheter att bilda en egen uppfattning om sitt servicebehov och om lämpliga servicealternativ för detta behov. Största delen av befolkningen hör till denna grupp. I de fall då kundens förmåga att utnyttja sin valfrihet är nedsatt av exempelvis hälsomässiga eller sociala skäl, kan dock de många stegen i systemet göra det svårare eller långsammare att anlita lämpliga tjänster. Dessutom måste det klart och entydigt fastställas hur valfriheten ska genomföras när det gäller vård som är oberoende av personens vilja, i motsats till det som nu anges i lagutkastet.

I de fall då en kund och en yrkesutbildad person har olika uppfattning om vad som är det bästa förfaringssättet, kan kundens valfrihet göra det svårare att tillhandahålla vård eller tjänster på det sätt som bäst främjar kundens välbefinnande. Sådana situationer kan uppstå exempelvis inom barnskyddet, de psykiatriska tjänsterna och missbrukartjänsterna, och de kan inte hindras utan motstridigheter med formuleringarna i utkastet.

4. Om kunden har omfattande servicebehov, ger reformen kunden möjlighet att få tjänster som är samordnade i enlighet med kundens behov?

Svarsalternativ c (till största delen inte).

Det väsentliga är att kundens behov kan bedömas som en helhet och att olika tjänster och olika yrkesutbildade personers kompetens kan kombineras flexibelt. Detta förutsätter integration av såväl vårdhelheter och samlade tjänster som data. Vårdhelheterna och de samlade tjänsterna bör organiseras så att olika aktörer och tjänsteproducenter är skyldiga att samarbeta. Ansvaret för att samordna tjänsterna för dem som behöver mycket tjänster bör bäras av en ansvarsperson som bestäms enligt kundens primära servicebehov. I varje fall försvårar mångproducentmodellen en samordning av tjänsterna, eftersom de yrkesutbildade personer som arbetar med en kund verkar i olika organisationer sinsemellan.

Att integrera data bör möjliggöras och säkerställas, så att kunduppgifter överförs mellan de olika producenterna med hjälp av riksomfattande register och kompatibla datasystem. Detta ställer stora krav såväl på datasystemen som på registren med klient- och patientuppgifter. Väl genomförd bidrar en kundplan som utnyttjar och sammanställer kundens alla behövliga uppgifter till att integreringen kan genomföras för varje kund.

Målet uppnås inte om integreringen av olika social- och hälsotjänster och skapandet av sömlösa tjänstekedjor inte lyckas uttryckligen för kunder som behöver mycket tjänster.

5. Ger reformen tillräckliga förutsättningar för att uppnå målet om att bromsa upp kostnadsökningen med 3 miljarder euro?

Svarsalternativ c (till största delen inte).

Såsom det framhålls i den allmänna motiveringen till propositionsutkastet öppnar valfrihetsmodellen för möjligheter att dämpa utgiftsutvecklingen. Med tanke på målet att stävja kostnadsökningen är genomförandet av valfrihetssystemet förknippat med många osäkerhetsfaktorer som påverkar kostnadsutvecklingen.

Vid sidan av stävjandet av kostnadsökningen är det meningen att reformen ska öka tillgången till och kvaliteten på tjänsterna. Det är osäkert om alla dessa mål kan nås samtidigt. Mångproducentmodellen förbättrar inte integreringen av servicen, och om det förmodas att integreringen skulle kunna innebära betydande kostnadsfördelar, kan dessa delvis bli ouppnådda.

För att produktivitetsfördelar ska kunna nås genom ökad konkurrens krävs att det bildas en marknad och att styrningen lyckas. Speciella risker i detta avseende orsakas av bestämmelserna om betalsedeln, producenternas möjlighet att ange ett maximiantal kunder och att styra hur dessa anlitar exempelvis den riktade marknaden och riskerna i anslutning till indelningen av marknaden när den direkta valfriheten börjar.

Kostnaderna för beredningen och genomförandet av reformen, såsom kostnaderna för berednings- och förändringsorganisationer, kostnaderna för utveckling av förändringskompetensen och kostnaderna för datasystem, kommer att bli avsevärt höga, och de minskar effekterna av andra kostnadsdämpande åtgärder.

Till den personliga budgeten hänför sig också en risk med kostnadshanteringen om den genomförs dåligt. Kundens servicebehov och servicekostnaderna i enlighet med detta måste kunna bestämmas tillräckligt noggrant så att det går att beräkna maximikostnaden för alternativa tjänster som genomförs med en personlig budget. Verkningsfullheten i de tjänster som genomförs med en personlig budget bör kunna säkerställas, så att kundens servicebehov och därigenom kostnaderna inte ökar i fråga om andra tjänster.

Den eftersträvade bromsningen av kostnadsökningen förutsätter förutom att strukturerna förnyas också framför allt att radikala åtgärder vidtas i syfte att reformera tjänsterna och verksamhetsmodellerna. Särskilt genom lyckad hantering av de samlade tjänsterna för kunder som behöver mycket tjänster och genom stävjande av utgiftsökningen inom den specialiserade sjukvården går det att bromsa upp kostnadsökningen. Detta kräver en stark organisatörsroll av landskapet och styrning av de samlade tjänsterna. Huvudstadsregionen och de stora landskapen har de bästa förutsättningarna att hantera kostnadsökningen.

6. Förverkligas demokratin på ett tillräckligt sätt i lagförslaget? Om inte, hur kunde demokratin stärkas i lagförslaget?

Svarsalternativ d (nej).

Landskapslagen och lagen om ordnande av social- och hälsovård garanterar invånarnas möjligheter att påverka landskapets verksamhet. Ordnandet av vården styrs av ett landskapsfullmäktige som valts genom direkt val. Det är väsentligt att säkerställa att organisatören är tillräcklig stark för att styra de samlade tjänsterna och producenternas verksamhet.

Med beskattningsrätt för landskapet skulle det vara möjligt att stärka landskapens självstyre och demokrati. Offentlighetsprincipen bör också genomföras på ett jämlikt sätt i alla bolag som producerar offentligt finansierade tjänster, oberoende av ägarunderlaget. Bolagiseringen inskränker de vid val utsedda förtroendevaldas beslutanderätt, i synnerhet om medlemskapet i bolagens eller affärsverkens styrelser begränsas. Ledamöterna i landskapets affärsverks och bolags styrelser bör utses genom normalt politiskt förfarande.

7. Främjar reformen ändringen av verksamhetssätt och ibruktagandet av nya serviceinnovationer som förbereder för framtidens utmaningar?

Svarsalternativ b (till största delen).

Reformen kan främja processinnovationer, där den nya marknaden och de privata aktörernas möjligheter att i högre grad delta i tjänsteproduktionen sporrar till att finna nya mer kundorienterade, verkningsfulla och produktiva serviceformer. De principer som styr finansieringen bör uppmuntra till nya verksamhetssätt och till serviceinnovationer.

Frågor om detaljer i lagutkastet

8. I 3 kap. i utkastet till lag om valfrihet inom social- och hälsovården föreslås bestämmelser om vilka social- och hälsotjänster som klienten direkt ska kunna välja.

8a. Är bestämmelserna om direktvalstjänster tillräckligt tydliga till den del det är fråga om vilka tjänster som hör till dem som omfattas av valfrihet och som ska bolagiseras och vilka som ska produceras av landskapets affärsverk? Om inte, på vilket sätt skulle det vara ändamålsenligt att fastställa de grunder på vilka landskapen bestämmer de tjänster på primärnivå och på utvidgad primärnivå som produceras vid social- och hälsocentralerna?

Svarsalternativ c (till största delen inte).

Innehållet i direktvalstjänsterna på basnivå är bestämda på en allmän nivå i lagutkastet, och motsvarar i stort sett den sedvanliga öppna hälsovården vid de nuvarande hälsovårdscentralerna utökad med vissa socialvårdstjänster. Terminologin i propositionsutkastet är från social- och hälsovårdens synpunkt inexakt och även i lagpropositionen delvis inte fastslagen. Innehållet i tjänsterna måste kunna bestämmas så tydligt att organisatören och alla tjänsteproducenter förstår dem entydigt och på samma sätt. Så är inte fallet i propositionsutkastet

Det är oklart hur mödra- och barnrådgivningstjänsterna placeras mellan social- och hälsocentralerna och landskapets affärsverk, och detta bör preciseras. I paragrafen hänvisas det till 13 § i hälso- och sjukvårdslagen, som inte omfattar rådgivningstjänster. I detaljmotiveringen definieras hälsorådgivning på ett sätt som kan omfatta rådgivningsverksamhet. Enligt motiveringen till landskapslagen utgör exempelvis mödra- och barnrådgivningstjänsterna sådana förebyggande social- och hälsotjänster som det är meningen att landskapet ska tillhandahålla.

Innehållet i tjänsterna vid en social- och hälsocentral som producerar tjänster på en utvidgad basnivå och arbetsfördelningen i förhållande till landskapets affärsverk blir ännu otydligare än tjänsterna på basnivå. De samlade tjänsterna på den utvidgade basnivån är svåra att hantera och gestalta från kundens synpunkt. Exempelvis skulle den nuvarande specialiserade sjukvården höra både till direktvalstjänsterna och till landskapets affärsverk. Det blir oklart uttryckt hur kunden rör sig mellan social- och hälsocentralen och affärsverket. Det framgår inte av propositionen om exempelvis nuvarande remisspraxis mellan bastjänster och specialtjänster bevaras, eftersom det i propositionen talas om hänvisning och anlitande. Det blir också oklart med hänvisningen till fortsatt vård från landskapets affärsverk tillbaka till social- och hälsocentralen.

Handledning och rådgivning är inte alltid den första fasen i kundprocessen, utan behovet av handledning och rådgivning kan uppstå också först när de största servicebehoven har blivit tillgodosedda. Speciellt när det gäller socialvårdstjänster baserar sig ansvarsfördelningen på att servicebehovet är kortvarigt och tillfälligt och därför svårt att bestämma.

Till den utvidgade basnivån hör med stöd av 15 § 3 mom. 2 punkten bland annat sådana tjänster enligt 14 § 1 mom. i socialvårdslagen som kunderna behöver tillfälligt och kortvarigt. Definitionen av ett tillfälligt och kortvarigt servicebehov är obestämd, och de flesta servicebehoven inom socialvården kan inte lösas tillfälligt och kortvarigt. Dessa tjänster börjar ofta som kortvariga, men fortsätter ändå som långvariga. Från kundens synpunkt är det inte ändamålsenligt att det först ges kortvarig service, varefter kunden skickas för bedömning av servicebehovet till landskapets affärsverk, som konstaterar behovet av långvarigare service, och tjänsteproducenten byts ut.

Det är inte motiverat att dela upp servicen mellan producenter av kortvarig och långvarig service. Till exempel kan hemtjänst vara kortvarig, men återkommande. Det är inte heller ändamålsenligt att inrätta boendeserviceenheter för kortvariga kunders behov. Social rehabilitering är långvarig, trots att den kan bestå av flera olika element, som varierar efter kundens behov.

Social- och hälsocentralernas socialtjänster hotar att bli mycket inskränkta, eftersom alla tjänster inom socialarbetet finns vid landskapets affärsverk innan de tillfälliga socialtjänsterna på den utvidgade basnivån överförs till social- och hälsocentralerna.

Det framgår inte tydligt av utkastet vilka slags element inom det allmänna som är sådana att ansvaret genom lagstiftningen eventuellt ska överföras på också andra producenter än landskapets affärsverk. Detta avgör i hög grad om det går att lösgöra meningsfulla samlade tjänster som är funktionella från kundens synpunkt och som kan omfattas av valfriheten.

8b. Säkerställer systemet med betalsedel tillräckliga styr- och påverkansmöjligheter för landskapet med tanke på organiseringsansvaret?

Svarsalternativ c (till största delen inte).

Enligt 17 § 1 mom. ska en producent av direktvalstjänster ge kunden möjlighet att med en betalsedel välja tjänsteproducent för sådana enskilda åtgärder och tjänster inom samlade direktvalstjänster som utgör självständiga delar av de samlade tjänsterna. Tjänsteproducenten kan förfara på samma sätt om den inte själv tillhandahåller en tjänst som motsvarar kundens behov och som hör till kategorin direktvalstjänster. Med delar av de samlade tjänsterna avses exempelvis tjänster som tillhandahålls av specialarbetare (bland annat av talterapeuter, näringsterapeuter, fotvårdare, psykologer och specialister) och t.ex. laboratorietjänster och bilddiagnostik. Social- och hälsocentralen bör bevilja betalsedlar för sådana tjänster också om en producent av direktvalstjänster tillhandahåller tjänsterna som egen produktion.

Termen "självständig del av de samlade tjänsterna" är i praktiken främmande, trots att exempel på detta ingår i motiveringen, såsom laboratorietjänster och bilddiagnostik. Det förblir oklart t.ex. om social- och hälsocentralerna i landskapens ägo kan förlita sig på diagnostiska stödtjänster från landskapets affärsverk.

Utifrån lagutkastet kan en social- och hälsocentral som minst vara en mycket liten, t.o.m. virtuell aktör, som i praktiken kan köpa alla tjänster av andra producenter. Det framgår inte av propositionen hur mycket egen tjänsteproduktion en social- och hälsocentral åtminstone måste ha.

I en nätverksmässig produktionsstruktur och då det används betal- och kundsedlar och personlig budget uppstår det inte ett direkt avtalsförhållande eller annat hänvisningsförhållande mellan landskapet och alla producenter eller också förblir det indirekt. Detta kan försvåra den faktiska realiseringen av landskapets organiseringsansvar.

8c. Är social- och hälsocentralens rättigheter och skyldigheter föreskrivna på ett ändamålsenligt sätt i systemet med betalsedel?

Svarsalternativ c (till största delen inte).

Med stöd av 17 § 2 mom. har en producent av direktvalstjänster det övergripande ansvaret för en kunds samlade tjänster samt för tjänsternas kvalitet och genomslag också då betalsedel används. Att en producent av direktvalstjänster har ansvaret för betalsedelstjänster kan i vissa situationer vara problematiskt, då kunden fritt får välja producent av betalsedelstjänster utan att den primära producenten kan påverka detta på något sätt.

Utifrån lagutkastet blir social- och hälsocentralens skyldigheter delvis oklara. Till de samlade tjänsterna hänför sig "självständiga delar av de samlade tjänsterna". Vilka av dem är sådana som social- och hälsocentralen absolut måste tillhandahålla och vilka sådana som centralen kan tillhandahålla om den så önskar? Å andra sidan förblir det också oklart vilken rätt patienten/klienten har att få sådana tjänster. Över lag förefaller tjänsteproducenternas rättigheter vara bättre tryggade i lagutkastet än kundens rättigheter. Om en kund vägrar ta emot en betalsedel måste social- och hälsocentralen ansvara för att tjänsten tillhandahålls "på något annat sätt". På denna punkt förblir det närmare innehållet i social- och hälsocentralens ansvar oklart.

8d. Ger systemet med betalsedel kunden tillräckliga möjligheter att påverka tillhandahållandet av de tjänster som kunden behöver?

Svarsalternativ c (till största delen inte).

Kunden kan påverka valet av tjänsteproducent, och största delen av kunderna är kapabla till detta. Alla kunder har dock inte nödvändigtvis färdigheter att jämföra olika tjänsteproducenter med avseende på exempelvis tjänstens innehåll och kvalitet. Valet försvåras utom av de personliga färdigheterna också av de brister som finns i de tillgängliga offentliga informationskällorna och som inte kan avhjälpas innan valfriheten införs. När valfrihetssystemet tas i bruk behöver kunderna mångsidig och tillförlitlig information som stöd för sina val. I brist på tillförlitlig information styrs valet huvudsakligen av föreställningar och marknadsföring.

9. I 4 kap. i lagutkastet föreslås bestämmelser om kundens möjligheter att välja landskapets affärsverk och dess verksamhetsställe. Ger bestämmelserna med tanke på målen med reformen kunden ändamålsenliga möjligheter att välja tjänsteproducent?

Svarsalternativ b (till största delen).

Valmöjligheten beror främst på antalet verksamhetsställen i landskapet och deras läge.

10. I 5 kap. i lagutkastet föreslås bestämmelser om användning av kundsedel för att öka kundens valfrihet.

10a. Är bestämmelserna ändamålsenliga med tanke på kundens ställning och rättigheter?

Svarsalternativ b (till största delen).

Införandet av en kundsedel ökar kundens valfrihet och är som sätt att producera tjänster värt understöd. Valfriheten gäller i kundsedelsverksamheten dock bara tjänsteproducenter i bolagsform. Valet mellan landskapets affärsverk och produktionen i bolagsform sker då det framgår om kunden alls väljer en kundsedel. Om landskapets affärsverk inte bildar bolag för produktion av tjänster som omfattas av kundsedelsvalet, kan kunden inte få tjänster mot kundsedel av en offentlig producent, eftersom det enligt 23 § inte är möjligt att få tjänster mot kundsedel från landskapets affärsverk.

10b. Säkerställer systemet med betalsedel tillräckliga styr- och påverkansmöjligheter för landskapet med tanke på organiseringsansvaret?

Svarsalternativ b (till största delen).

Landskapet måste bolagisera de av sina egna tjänster för vilka landskapet vill ha kunder med kundsedel. Om kunden däremot inte vill använda kundsedel, måste landskapets affärsverk erbjuda tjänsten på något annat sätt. Dessa övriga sätt är sannolikt egen verksamhet i icke-bolagsform, en tjänst producerad av ett annat landskap eller köpta tjänster.

Om landskapet bolagiserar sina egna kundsedelstjänster, är det inte ändamålsenligt att kunden får vägra ta emot en kundsedel. I annat fall bör landskapet utöver den bolagiserade produktionen ha icke-bolagiserad produktion av samma tjänster för dem som inte alls vill använda kundsedeln. Landskapet skulle alltså vara tvunget att parallellt upprätthålla såväl bolagiserad som icke-bolagiserad produktion av samma tjänster.

I en nätverksmässig produktionsstruktur och då det används betal- och kundsedlar och personlig budget uppstår det inte alls ett direkt avtalsförhållande eller annat hänvisningsförhållande mellan landskapet och alla producenter eller också förblir det indirekt. Detta kan försvåra den faktiska realiseringen av landskapets organiseringsansvar.

10c. Är de begränsningar som gäller ibruktagandet av systemet med kundsedel och landskapets beslutsfattande tillräckliga och tryggar de genomförandet av kundens valfrihet?

Svarsalternativ b (till största delen).

I 21 § anges de tjänster som tillhandahålls mot kundsedel på en allmän nivå. Enligt paragrafen ska landskapet i tillräcklig utsträckning använda kundsedlar för att säkerställa att kundens valfrihet förverkligas i fråga om andra än direktvalstjänster.

I motiveringsdelen anges det med avseende på en tillräcklig mängd kundsedelstjänster att landskapet närmare ska bestämma vilka tjänster som ska tillhandahållas mot kundsedel. Landskapet ska säkerställa kundernas valfrihet när det gäller sådana andra tjänster som tillhandahålls mot kundsedel än direktvalstjänster som inte är brådskande, inte innebär utövande av offentlig makt, inte är tjänster som på grund av att de är krävande eller exceptionella eller på grund av stora kostnader måste centraliseras enligt 11 § i lagen om ordnande av social- och hälsovård och 45 § i lagen om hälso- och sjukvård eller som inte tillhandahålls enligt en personlig budget. Miniminivån är att 15 procent av totalkostnaderna för dessa tjänster omfattas av kundsedeln. Det framgår inte av motiveringen vad den nedre gränsen på 15 procent baserar sig på. Det kan antas att målet är att säkerställa en betydlig ökning av kundens valfrihet i alla landskap.

Tjänster som tillhandahålls mot kundsedel kan leda till att det inte finns en tillräckligt stor personal och ha en negativ effekt på tillgången till tjänster vid landskapets affärsverk. Landskapet kan besluta om omfattningen av och innehållet i icke-akuta tjänster som tillhandahålls mot kundsedel och andra lämpliga tjänster på specialnivå inom ramen för minimikravet på 15 procent. Om landskapets affärsverk eftersträvar att även producera kundsedelstjänster, ska det i enlighet med bolagiseringsskyldigheten bilda ett eller flera bolag för att producera dessa tjänster. Till följd av detta kommer de nuvarande utmaningarna som gäller tillgången till vissa yrkesgrupper, såsom läkare inom vissa specialiteter, att öka, vilket även kommer att påverka tillgången till tjänster som produceras av landskapets affärsverk. Det är oklart om yrkesutbildade inom social- och hälsovården kan vara anställda av både landskapets affärsverk och landskapets bolag om de så önskar.

11. I 6 kap. i lagutkastet föreslås bestämmelser om användning av en personlig budget för att öka kundens valfrihet. Ger bestämmelserna kunden möjlighet att påverka tillhandahållandet av de tjänster som kunden behöver?

Svarsalternativ b (till största delen).

Då en personlig budget används är det delvis kunden som ansvarar för samordningen av tjänsterna. Detta ökar kundens möjligheter att påverka innehållet i sina egna samlade tjänster, förutsatt att kunden har en verklig förmåga att göra sina val på ett sätt som främjar välfärd och hälsa.

Det finns dock klienter med nedsatt förmåga att hantera sin egen personliga budget, och det är inte säkert att det går att lösa detta problem genom systemet med assisterat beslutsfattande i utkastet till proposition om ändring av klient- och patientlagarna.

12. I och med valfrihetslagstiftningen föreslås det att det till patientlagen och socialvårdens klientlag fogas ett nytt kapitel om assistans vid beslutsfattande (assisterat beslutsfattande). I valfrihetslagstiftningen ingår olika valmöjligheter för patienter och klienter, (bland annat direktvalstjänster, betalsedel, kundsedel och personlig budget). Kunderna kan behöva stöd när de gör val i dessa olika valsituationer. Är de bestämmelser som gäller assisterat beslutsfattande ändamålsenliga?

Svarsalternativ c (till största delen inte).

Tjänsteorganisatörens och -producentens yrkesutbildade anställda är skyldiga att ge handledning och rådgivning. Det är ytterst osannolikt att en lekman har bättre färdigheter än en yrkesutbildad att få kunden att förstå de omständigheter som hänför sig till valet av tjänster. Kunden har redan nu möjligheten att befullmäktiga en annan person att sköta saken, och anhöriga och frivilligarbetare kan vara assisterande personer utan den föreslagna nya regleringen, som verkar onödig och konstgjord. De föreslagna assisterande personernas ansvar för valen är otydligt.

Enligt motiveringen ska bestämmelserna om assisterat beslutsfattande tillämpas i första hand, men inte enbart, på beslut om medicinska vård- och undersökningsåtgärder och på annan faktisk förvaltningsverksamhet inom social- och hälsovården. Rådgivning och assistans av detta slag är en naturlig del av social- och hälsovårdens grundläggande uppgift, och det är inte ändamålsenligt att parallellt med detta skapa ett lagstadgat systm för assisterat beslutsfattande baserat på frivillighet.

Det är viktigt att i fråga om tjänsterna för personer som behöver särskilt stöd effektivisera servicerådgivningen och handledningen till service eller annat handledande stöd till de delar som klientgruppen i fråga har svårigheter i att självständigt uträtta ärenden i den förnyade verksamhetsmiljön. Detta bör genomföras med en stark handlednings- och rådgivningsstruktur inom landskapet och inte på det sätt som föreslås i utkastet. Det är skäl att ansvaret för handledningen av kunden till service och kundrådgivningen centraliseras till landskapet, i synnerhet då kunden behöver handledning som gäller fler än en tjänst. Enligt socialvårdslagen ska det utses en ansvarig arbetstagare för dem som behöver särskilt stöd.

I fråga om de omfattande samlade tjänsterna garanterar modellen med assisterat beslutsfattande i den föreslagna formen inte att samlade tjänster som är lämpliga för kunden kan genomföras och samordnas. Också informationsgången mellan olika aktörer kan då den misslyckas hindra en samordning. Att samordna tjänsterna innebär en utmaning, om landskapet inte har tillräckligt med sätt att styra tjänsteproducenterna i en enskild kunds ärende.

13. I 7 kap. i lagutkastet föreslås bestämmelser om förfaranden för godkännande av och avtal med tjänsteproducenterna.

13a. Är bestämmelserna om förfarandena för godkännande ändamålsenliga med tanke på målen med reformen?

Svarsalternativ b (till största delen).

I 31 § 1 mom. sägs det bland annat att: "De i landskapet bosatta kundernas behov av tjänster kan beaktas i kraven". Texten bör ges lydelsen: "De i landskapet bosatta kundernas behov av tjänster ska beaktas i kraven".

I 31 § finns det också en passus om eventuell ackreditering av producenter, men detta beskrivs inte närmare i lagutkastet. I detaljmotiveringen står det: "Med stöd av 2 mom. kan landskapet besluta att producenter av direktvalstjänster, social- och hälsocentraler samt mun- och tandvårdsenheter ska söka ackreditering. Ackreditering är då förutsättningen för godkännande som producent av direktvalstjänster. Vid ackrediteringen ska följas enhetliga kriterier i hela landet. En närmare definition av kriterierna utreds i den fortsatta beredningen." Den närmare definitionen av kriterierna bör finnas att tillgå innan de som vill bli producenter av direktvalstjänster börjar anmäla sig.

13b. Är bestämmelserna om avtalsförfarandena ändamålsenliga med tanke på målen med reformen?

Svarsalternativ c (till största delen inte).

I 36 § i lagutkastet ingår en bestämmelse om avtal mellan landskapet och producenter av direktvalstjänster. Bestämmelsen har följande lydelse: "Innan en tjänsteproducent börjar producera direktvalstjänster som godkänts av landskapet ska producenten och landskapet ingå avtal om inledandet av produktionen och tillhandahållandet av tjänsterna."

Enligt 36 § ska i avtalet åtminstone nämnas

1) när tjänsteproduktionen inleds,

2) avtalets giltighetstid, om avtalet inte gäller tills vidare,

3) hur tjänsteproducenten säkerställer produktionen i störningssituationer och under undantagsförhållanden,

4) hur tjänsteproducenten informerar landskapet för uppföljningen av verksamheten,

5) hur producenten uppfyller villkoren i fråga om landskapets servicestrategi och servicelöfte samt kundernas samlade tjänster och tjänstekedjor liksom även i fråga om samordningen av tjänsterna, samt

6) ersättningarna och grunderna för dem,

Landskapet och tjänsteproducenterna kan avtala också om andra villkor som gäller tjänsteproduktionen än de som nämns i 1 mom.

Till 36 § läggs följande undermoment: "hur tjänsteproducenten deltar i utbildnings- och forskningsverksamheten inom social- och hälsovårdssektorn".

Enligt detaljmotiveringen för paragrafen kan avtalsförfarandet inte gälla sådant som ska tas upp i landskapets förvaltningsbeslut enligt 31 §. Avtal kan inte heller ingås om omständigheter som skulle begränsa kundernas rättigheter eller som inte över huvud taget omfattas av avtalsfriheten.

Enligt 38 § 3 mom. i lagutkastet kan landskapet "genom sitt beslut ändra ett i 36 § avsett avtal samt beloppet av och grunderna för ersättningar som landskapet betalar för direktvalstjänster till den del som inte annat föreskrivs i lag eller i en förordning eller ett beslut av statsrådet som utfärdats med stöd av lag." Bestämmelsen förefaller ge landskapet möjligheten att ensidigt ändra avtalet. Trots att landskapet enligt 38 § 3 mom. är skyldigt då det fastställer övergångsperioden att "beakta ändringens karaktär samt konsekvenserna för tjänsteproducenterna och kunderna" och tjänsteproducenten enligt 38 § 4 mom. har rätt att med anledning av ändringar i ett avtal säga upp avtalet med iakttagande av uppsägningstiden enligt 39 § 1 mom. (sex månader), under vilken tid de villkor som gällde före ändringen ska iakttas, kan ändringsmöjligheten anses begränsa avtalsfriheten och vara ett ovanligt villkor från avtalsrättslig synpunkt. Det går att i avtalet ta med tillräckliga villkor om behandlingen av ändringssituationer och av ändringar i avgiftsgrunderna, och då finns det i övrigt inget behov att ge den ena parten rätt att ensidigt ändra avtalet.

Enligt 38 § 1 mom. i lagutkastet ska en producent av direktvalstjänster ingå avtal med varje landskap där tjänsteproducenten har en social- och hälsocentral eller en mun- och tandvårdsenhet. En producent av direktvalstjänster är inte skyldig att producera andra tjänster än dem som producenten har förbundit sig till enligt avtal med respektive landskap. I paragrafens 2 mom. ingår följande: "Om det ansvariga landskapet inte har ingått avtal med den producent av direktvalstjänster som en kund har valt, ska det avtal iakttas som tjänsteproducenten har ingått med landskapet där den social- och hälsocentral eller mun- och tandvårdsenhet som kunden har valt är verksam."

Formuleringen är problematisk för det landskap som ansvarar för organiseringen. Ordalydelsen i bestämmelsen binder landskapet till ett avtal mellan två andra juridiska personer och till villkoren om produktion av tjänster i detta avtal.

I 39 § 2 mom. ingår bestämmelser om landskapets rätt att säga upp eller häva ett avtal. Landskapet har förståeligt nog inte fri uppsägningsrätt, såsom tjänsteproducenten. Enligt paragrafen kan landskapet "efter att ha hört en tjänsteproducent säga upp ett avtal, om producenten upprepade gånger har åsidosatt sina lagstadgade förpliktelser eller villkoren i ett avtal enligt 36 § och inte har avhjälpt bristerna inom en tidsfrist som bestämts av landskapet. Kravet i momentet om att de lagstadgade förpliktelserna ska ha åsidosatts upprepade gånger förefaller problematiskt. Prövningen med avseende på uppsägning av ett avtal bör kopplas till hur allvarlig förseelsen är, och det bör vara möjligt med en uppsägning också då en enskild förpliktelse har åsidosatts, om det är fråga om en väsentlig försummelse. Också då kan uppsägningströskeln vara nära. I vissa situationer kan dessutom minimilängden på uppsägningstiden visa sig vara för lång.

Det bör bli möjligt för landskapet att säga upp ett avtal omedelbart, om avtalsbrottet är så väsentligt att landskapet inte skäligen kan förväntas följa den i punkten angivna minimilängden på uppsägningstiden. Alternativt kan ett väsentligt avtalsbrott som uppsägningsgrund tilläggas i 3 mom., som gäller rätten att häva ett avtal. Enligt detta moment kan landskapet "häva ett avtal om tjänsteproducenten inte längre finns i tjänsteproducentregistret, om tillsynsmyndigheten har förbjudit producentens verksamhet, om producenten har gått i konkurs eller om klient- eller patientsäkerheten är allvarligt hotad." Möjligheten att häva ett avtal har uppenbarligen till följd av formuleringen i punkten om uppsägningsrätt inte hänförts till försummelsesituationer, utom indirekt som en följd av att klient- eller patientsäkerheten är hotad. Landskapet bör i alla fall ha möjligheten att avsluta ett avtal utan uppsägningstid, om avtalsbrottet är så väsentligt att det inte skäligen kan förutsättas att den utsatta tiden ska följas.

Det är dessutom skäl att allmänt beakta att bestämmelserna i 7 kap. i lagutkastet bland annat om grunderna för avslutandet av ett avtal och om tidsfrister bidrar till att inskränka parternas avtalsfrihet. Det bör inte vara möjligt för landskapet att till följd av sin ställning ogrundat säga upp ett avtal, men i övrigt bör det övervägas hur motiverade bestämmelserna är och vad som kan lämnas till parterna att komma överens om sinsemellan.

14. I 8 kap. i lagutkastet föreslås bestämmelser om tjänsteproduktionen och producenternas förpliktelser. Är bestämmelserna ändamålsenliga med tanke på målen med reformen?

Svarsalternativ c (till största delen inte).

I 40 § i lagutkastet ingår bestämmelser om bolagiseringsskyldighet för landskapet. Enligt utkastet till paragraf får ett affärsverk "inte självt producera direktvalstjänster eller tjänster som tillhandahålls mot betal- eller kundsedel. Landskapet får emellertid bilda och äga ett bolag eller en annan sammanslutning för produktion av sådana tjänster (bolagiseringsskyldighet)."

Utifrån lagutkastet blir det oklart hur det ska ses till att landskapets bolag kan verka på marknaden och att landskapets bolag inte får en konkurrensfördel i förhållande till andra aktörer och på vilket sätt lagstiftningen om statsunderstöd och konkurrensneutralitet i övrigt har beaktats. I praktiken kan modellen vara förknippad med bland annat följande problem:

- Landskapets bolag eller ett motsvarande offentligt ägt bolag utgör en upphandlande enhet avsedd i 5 § i lagen om offentlig upphandling och koncession. Av detaljmotiveringen till 8 kap. i propositionen går det att dra den slutsatsen att den som producerar direktvalstjänster inte är skyldig att konkurrensutsätta sina upphandlingar (såsom att anskaffa tjänsterna från en annan producent i enlighet med 41 § 1 mom. 3 punkten), som ändå finansieras med en avtalsbaserad ersättning och för vilka tjänsteproducenten med stöd av 44 § är skyldig att ekonomiskt särredovisa verksamheten. Aktörerna på marknaden kan eventuellt anses vara i olikvärdig ställning enbart av den anledningen att skyldigheten att konkurrensutsätta upphandlingar gäller bara en del av aktörerna.

- Om en vuxen kund inte själv väljer eller förmår välja tjänsteproducent, ska landskapet i sista hand hänvisa kunden till den tjänsteproducent vars verksamhetsställe är bäst tillgängligt för kunden. Det landskap som har organiseringsansvaret har i vissa situationer befogenheter att överföra ansvaret för kunderna och patienterna på producenterna av direktvalstjänster. Om landskapet har bildat ett bolag för produktion av direktvalstjänster eller tjänster mot betal- eller kundsedel, hur går det då att säkerställa att landskapets bolag inte får någon fördel då det hänvisar kunder.

- Om en kund har behov av andra social- eller hälsotjänster än sådana som en producent av direktvalstjänster svarar för, ska tjänsteproducenten enligt 42 § 5 mom. hänvisa kunden till landskapets affärsverk för bedömning av servicebehovet. Dessutom kan tjänsteproducenten anvisa kunden andra tjänster som ordnas av landskapet, kommunen eller andra aktörer. Hur går det att säkerställa att landskapet inte till slut måste hänvisa kunder med ett omfattande behov till enheter i landskapets ägo? Landskapet kan inte stödja sina enheter på marknaden utan att följa bestämmelserna om statsunderstöd. Hur går det att säkerställa att landskapets bolag kan verka på marknaden, om det exempelvis måste upprätthålla ett bredare tjänstesortiment än andra aktörer?

Enligt 42 § 1 mom. svarar en producent av direktvalstjänster "för produktion av de samlade tjänster inom social- och hälsovården eller samlade tjänster inom mun- och tandvårdstjänster som avses i 15 § eller båda kategorierna av sådana samlade tjänster, enligt vad som bestämts av det landskap som ingått avtal med tjänsteproducenten."

Enligt 42 § 2 mom. ska tjänsteproducenten "till landskapet meddela väsentliga ändringar i tjänsteproduktionen minst två månader före ändringen och i fråga om smärre ändringar minst två veckor före ändringen".

Båda bestämmelserna i lagen gäller åtminstone delvis frågor som enligt 36 § ska överenskommas genom ett avtal mellan parterna. Det är delvis oklart om punkterna inskränker parternas avtalsfrihet och vilken betydelse bestämmelserna har i förhållande till avtalet. Av ordalydelsen i 42 § 2 mom. får man dessutom den uppfattningen att tjänsteproducenten har ensidig rätt att göra väsentliga ändringar som gäller tjänsteproduktionen utan att meddela dem i förväg.

Enligt 42 § 3 mom. ska en producent av direktvalstjänster "inom sitt verksamhetsområde samarbeta med landskapet och kommunerna för att främja välfärd och hälsa på det sätt som bestämts i avtalet med landskapet". Då kommunerna inte är avtalsparter, hur går det att säkerställa att de förpliktelser som hänför sig till främjande av välfärd och hälsa och eventuella skillnader mellan olika områden blir beaktade i avtalet mellan producenten och landskapet?

15. I 9 kap. i lagutkastet föreslås bestämmelser om de ersättningar som ska betalas till tjänsteproducenterna.

15a. Är andelen för den fasta avgiften för direktvalstjänsterna och kriterierna för fastställande av avgiften tillräckliga för att trygga tillräcklig finansiering av tjänsterna?

Svarsalternativ c (till största delen inte).

Av det anslag som reserverats för direktvalstjänster ska landskapet enligt 51 § 2 mom. använda en andel på minst 4/5 för fasta ersättningar.

Att på ett lyckat sätt fastställa grunderna för ersättningarna till producenterna är en svår, men nödvändig uppgift i syfte att skapa incitament som främjar högklassiga och effektiva tjänster. Utgångspunkten är att kapitationsmodellen bäst motverkar ett överutbud. Den får dock inte leda till diskriminering av dem som behöver mycket service. En finansiering som i huvudsak bygger på personer som listat sig ger en del producenter för mycket och andra för litet pengar. Att största delen av ersättningen baserar sig på en ersättning per kund, kan leda till en situation i vilket det lönar sig för tjänsteproducenterna att hålla dem som behöver lite service på sina listor och dem som behöver mycket service borta från sina listor. Detta kan leda till ett snedvridet konkurrensläge mellan tjänsteproducenterna, vilket försvagar tjänsterna för dem som behöver mycket hjälp

Inom mun- och tandvården är en fast avgift inte tillräcklig, om den baserar sig på det sammanlagda beloppet för det nuvarande offentliga stödet (kostnaderna för offentlig vård och FPA-ersättningarna för privat vård). Kundens självriskandel inom mun- och tandvården är redan nu stor jämfört med andra tjänster. Den fasta ersättningen bör vara så stor att självriskandelen kan vara skälig och inte hindra någon från att anlita adekvat vård.

15b. Är bestämmelserna om de övriga ersättningarna ändamålsenliga med tanke på målen med reformen?

Svarsalternativ c (till största delen inte).

Regleringen är av allmän karaktär, och utifrån den går det inte att bedöma hurdant ersättningssystemet blir i praktiken. Det är motiverat att landskapet ska ha möjlighet att beakta specialbehov i olika områden. Det bör särskilt ses till att de incitamentsbaserade ersättningarna fördelas så att de är verkningsfulla och främjar hälsa och välfärd.

16. I 11 kap. i lagutkastet föreslås bestämmelser om lagens ikraftträdande. Är övergångsbestämmelserna enligt 71 § ändamålsenliga med tanke på målen med reformen?

Svarsalternativ d (nej).

Övergångsbestämmelserna finns i 72 § i lagutkastet, inte i 71 §. Enligt 72 § ska landskapet överföra produktionsansvaret för de direktvalstjänster på basnivå som avses i 15 § 2 mom. 1 punkten och de direktvalstjänster på utvidgad basnivå som avses i 15 § 3 mom. 1 och 2 punkten till social- och hälsocentralerna senast den 1 januari 2021. Detsamma gäller för direktvalstjänsterna inom mun- och tandvården. De ministerier som styrt beredningsarbetet har dock ett flertal gånger offentligt fört fram att kunderna kan börja göra val som gäller producenter av direktvaltjänster och producenter av mun- och tandvårdstjänster redan hösten 2018 så att de gäller redan från 1.1.2019.

Om landskapets affärsverks direktvalstjänster bolagiseras senare än det har blivit möjligt med direkt val (som längst två år därefter), har det redan uppstått en marknad. De bolag som redan finns på marknaden får därmed en betydande konkurrensfördel. Detta skulle avsevärt försvaga den ställning som landskapets bolag har i konkurrensen.

De olika tidpunkterna skulle också leda till en betydande risk för kostnadsstegring. Om ett stort antal kunder övergår till andra än landskapens producenter, kan dessa inte anpassa sin egen verksamhet tillräckligt snabbt som en del av landskapets affärsverk, utan det uppstår dubbla kostnader. Också med hänsyn till konkurrensneutraliteten är det problematiskt med de olika tidpunkterna.

För att hela reformen ska kunna genomföras kontrollerat är övergångstiderna till största delen för korta. Social- och hälsotjänsterna kommer att organiseras av landskapen, men dessa finns ännu inte ett och ett halvt år innan reformen träder i kraft.

17. Ger lagförslaget landskapen tillräckliga förutsättningar att uppfylla organiseringsansvaret?

Svarsalternativ c (till största delen inte).

Såsom det framgår av den allmänna motiveringen till lagutkastet är landskapets faktiska möjligheter att uppfylla organiseringsansvaret begränsade.

18. Ger lagförslaget tillräckliga förutsättningar för skapande av en marknad för social- och hälsotjänster?

Svarsalternativ c (till största delen inte).

Det finns redan en marknad för social- och hälsotjänster. Den har visserligen börjat centraliseras till allt färre och större producenter redan före den nya lagstiftningen, och centraliseringsutvecklingen väntas fortsätta under de nya förhållandena, vilket kan minska konkurrensen.

18b. Ger lagförslaget de små aktörerna tillräckliga förutsättningar för verksamhet på marknaden för social- och hälsotjänster?

Svarsalternativ c (till största delen inte).

De föreslagna ändringarna främjar såväl en gradvis förstärkning av marknaden som en ökning av konkurrensen och antalet producenter. Marknaden för social- och hälsotjänster har visserligen redan börjat centraliseras till allt färre och större producenter, och centraliseringsutvecklingen väntas fortsätta under de nya förhållandena, vilket kan minska konkurrensen.

19. Hur inverkar kundens ökade möjligheter att välja tjänsteproducent och därigenom påverka sina tjänster på den vård kunden får?

Möjligheten att själv vara aktiv och att delta i och inverka på sina egna tjänster stärker och förbättrar engagemanget i tjänsterna. I bästa fall främjas egenvården och kontinuiteten i vården. Möjligheten att välja en tjänsteproducent specialiserad på de behov som kunden själv upplever sig ha gör sannolikt vården verkningsfullare. Kunden bör dock som underlag för valen ha information som kan jämföras tillförlitligt och förmågan att utnyttja denna information.

Enbart valmöjligheten ökar inte kundens möjlighet att påverka, om inte kunden har tillräckligt med information som underlag för sina val. Detta är ett olöst och verkligt problem i propositionen.

20. Är lagen ändamålsenlig med tanke på tandvård?

Svarsalternativ c (till största delen inte).

För mun- och tandvården gäller i huvudsak samma principer som för den övriga social- och hälsovården. Utgångspunkten bör vara kundens vårdbehov och en helhetsbetonad lösning av problemet. Också från mun- och tandvårdens synpunkt kräver genomförandet av valfriheten att servicerådgivningen och handledningen till service är starkare än nu.

Speciellt inom mun- och tandvården, som enligt planerna till största delen ska omfattas av den direkta valfriheten, bör det säkerställas att förebyggandet liksom också integrationen av social- och hälsotjänsterna sker hos de kundgrupper som har störst nytta av dem. Till dessa grupper hör bland annat barn och ungdomar och kunder som behöver mycket tjänster. Också finansieringen bör stödja integrationen, så att flera olika yrkesutbildade personer inom social- och hälsovården kan arbeta tillsammans för kundens bästa.

Den tandvård som hör till rådgivningstjänsterna bör ingå i samma funktionella helhet som de övriga rådgivningstjänsterna. Den mun- och tandvård som hör till skolhälsovården bör utöver undersökningar och behandlingar omfatta främjande av hälsa, eftersom de genomförs som en och samma helhet, ofta vid samma besök, av olika yrkesutbildade personer gemensamt. Det egentliga hälsofrämjande arbete som utförs av yrkesutbildade personer är en fast del av den övriga dagliga tjänsten inom mun- och tandvården och kan inte skiljas till en separat verksamhet.

Smidiga tjänstekedjor och en tydlig arbetsfördelning mellan direktvalstjänsterna och landskapets affärsverks specialtjänster bör säkerställas också inom mun- och tandvården. Det bör på riksnivå fastställas vilken beredskapen att tillgodose behovet av tandvård bör vara i direktvalstjänsterna och i vilka situationer det är ändamålsenligt att en kund som behöver mycket tjänster vårdas vid landskapets affärsverk. Som exempel kan tas om behovet av tandreglering för barn ska tillgodoses av landskapets affärsverk eller mot kundsedel.

De ekonomiska incitamenten bör främja en förnuftig vård. Det bör särskilt ses till att de incitamentsbaserade ersättningarna riktas så att de främjar hälsan och funktionsförmågan och inte uppmuntrar till onödig vård. Den andel som betalas utöver den fasta ersättningen bör bestämmas så att den baserar sig på större vårdhelheter och samlade tjänster än en enskild åtgärd.

Det bör ses till att kundavgifterna inom mun- och tandvården inte blir så höga att de hindrar någon från att söka vård eller hindrar kontinuiteten i vården. En alltför stor självrisk i avgifterna kan öka skillnaderna i hälsa och välfärd.

De skyldigheter som hänför sig till utbildning och forskning bör gälla alla tjänsteproducenter oberoende av ägarunderlaget.

21. Anser ni att bedömningen av reformens konsekvenser är korrekt och tillräcklig?

Svarsalternativ c (till största delen inte).

I den allmänna motiveringen har konsekvenserna bedömts i rätt riktning, men snävt. Konsekvensbedömningen försvåras väsentligt av att det saknas forskningsdata, och den internationella forskningslitteraturen är inte heller just till hjälp, eftersom en liknande reform inte har genomförts någonstans. Om resultaten av de försök som pågår eller håller på att inledas hade funnits att tillgå, skulle det ha varit möjligt med en mer tillförlitlig konsekvensbedömning. Alltför många saker i lagstiftningen är ännu oklara, och verkställandet beror i för hög grad på hur genomförandet sker i de olika landskapen.

22. Hur bedömer ni att reformen påverkar er bakgrundsorganisations eller era medlemsorganisationers ställning?

Reformen kräver en klar differentiering av rollerna som organisatör och producent och av aktörerna, vilket förutsätter ett nytt slags kompetens och verksamhetssätt. Reformen kan i bästa fall förtydliga de olika aktörernas roll och ömsesidiga relationer. En särskild utmaning är att säkerställa helgjutna vårdhelheter och samlade tjänster och en sömlös integration av social- och hälsotjänsterna i fråga om de kunder och de tjänster där detta är till nytta. Också det ökade antalet producenter utgör en ytterligare utmaning när det gäller att samordna social- och hälsovården och de funktioner som blir kvar hos kommunen.

Helsingfors stads social- och hälsovårdsväsen har redan föregripit ändringarna i lagstiftningen och inlett en radikal omorganisering av tjänsterna så att tillgången till tjänster och kundupplevelsen, produktiviteten, verkningsfullheten och personalupplevelsen ska bli bättre. I Helsingfors tjänster genomförs en faktisk integration av social- och hälsovården i branschövergripande team, som är separata för dem som sporadiskt behöver tjänster och för de kunder och kundgrupper som behöver mycket tjänster. Tjänsterna centraliseras i större funktionella helheter vid hälso- och välfärdscenter, familjecenter och mångsidiga servicecentraler, men också närservicen bevaras. En förlängning av öppettiderna för tjänsterna har börjat, och digitalisering genomförs i snabb takt. Verksamheten kommer att vara konkurrenskraftig också i fortsättningen.

Helsingfors har berett sig på att omorganisera tjänsterna enligt hur ansvaret för dem överförs antingen på de bolag som producerar direktvalstjänster eller också på landskapets affärsverk. I Helsingfors anses de ovan beskrivna omorganisationsprinciperna vara viktiga, och de tryggas om möjligt också efter den riksomfattande reformen.

Valfrihetslagstiftningen inverkar inte direkt på stadens verksamhet efter år 2019 om ansvaret för att organisera social- och hälsotjänster 1.1.2019 har överförts till landskapen och produktionen i sin helhet till landskapet och andra producenter.

Tidsschemat för genomförandet av reformen leder till att det fullmäktige som börjar sin verksamhet 1.6.2017 inleder den strategiska planeringen och verksamhetsplaneringen för fullmäktigeperioden 2017–2021 i ett läge där staden har ansvaret för organiseringen av social- och hälsovården bara under år 2018. Förberedelserna inför reformen kommer att ta resurser av såväl social- och hälsovårdsväsendet som stadens ledning och förvaltning, vilket framhållits ovan i svaret på fråga 5.

I svaret på fråga 3 ovan lyfts det fram vilka krav valfriheten ställer på datasystemen och i svaret på fråga 16 bedöms bland annat övergångsbestämmelserna om bolagisering åren 2019–2021. Det framhålls i motiveringen till regeringspropositionen att bolagiseringsprocessen officiellt kan börja först när landskapen har inlett sin verksamhet. Att överföra organisationen för social- och hälsotjänsterna, de därtill anslutna datasystemen och personalen i sin helhet på landskapets ansvar 1.1.2019 innebär en utmaning. För att reformen ska kunna förverkligas enligt det föreslagna tidsschemat och för att valfriheten ska kunna genomföras kan det vara nödvändigt med tillfälliga avtalsarrangemang mellan landskapet och kommunerna.

23. Övriga fritt formulerade kommentarer om utkastet till regeringsproposition.

Att bedöma propositionen försvåras av att lagutkastet är halvfärdigt och att lagberedningen inte sker samtidigt som bland annat beredningen och bedömningen av lagstiftningen om landskapen och om ordnande av social- och hälsovård. I många avseenden är det ännu svårt att gestalta hur den modell som nu är på remiss ska verkställas i praktiken.

Helsingfors stads social- och hälsovårdssektor och Helsingfors och Nylands sjukvårdsdistrikt är landets största social- och hälsovårdsaktörer. Det är uppenbart att alla utmaningar i fråga om produktionsstyrning och ändringarna i produktionen är flerfaldiga i huvudstadsregionen jämfört med det övriga landet. Riskerna i samband med harmoniseringen och genomförandet av ändringarna har en större ekonomisk betydelse, och det är mer sannolikt att riskerna realiseras. Likaså gäller riskerna för att servicenivån i landskapet Nyland försämras vid organisationsreformen cirka en fjärdedel av landets hela befolkning. Att styrningen av social- och hälsovårdstjänsterna skiljs åt till verksamhet på landskapsnivå försvårar hanteringen av samhälleliga förändringar och problem, såsom hanteringen av segregation särskilt i huvudstadsregionen.

I 2 § i lagen har de viktigaste termerna i lagutkastet bestämts. Ordalydelsen i lagen får inte utgöra ett hinder för utveckling av exempelvis elektroniska tjänster eller exempelvis servicemodeller som utnyttjar artificiell intelligens, och då är det inte i alla sammanhang motiverat att använda t.ex. termen verksamhetsställe. Att tillhandahålla tjänster kan likaså på definitionsnivå inte hänföra sig enbart till ett tänkande som utgår från arbetstagaren.

I 10 kap. 65 § i lagen finns det bestämmelser om registrering av klient- och patientuppgifter. Bestämmelsen tar inte alls hänsyn till Europaparlamentets och rådets allmänna dataskyddsförordning (2016/679), trots att den trädde i kraft redan i maj 2016 och börjar tillämpas räknat från 25.5.2018.

När det gäller klient- och patientuppgifter är det fråga om behandling av särskilda kategorier av personuppgifter i enlighet med artikel 9 punkt 1 i dataskyddsförordningen.

Enligt artikel 35 punkt 3 i allmänna dataskyddsförordningen ska en konsekvensbedömning avseende dataskydd genomföras före behandling i stor omfattning av särskilda kategorier av personuppgifter som avses i artikel 9 punkt 1.

Behandlingen av känsliga personuppgifter i den riksomfattande tjänsten med datasystem och i landskapets klient- och patientregister medför en ytterst hög risk med avseende på naturliga personers integritetsskydd. Denna risk kan inte hanteras enbart med det system för behörighetsstyrning till klient- och patientdatasystemet som avses i detaljmotiveringen till lagen.

Innan det genom lag regleras hur klient- och patientuppgifter ska behandlas i landskapets datasystem och det riksomfattande datasystemet, bör det göras en konsekvensbedömning avseende dataskydd i enlighet med artikel 35 i dataskyddsförordningen, så att klienternas och patienternas integritetsskydd går att garantera, liksom också deras möjligheter att på tillräckligt hög nivå påverka behandlingen av känsliga uppgifter som gäller dem själva.

Landskapet är registerförare när det gäller sådana klient- och patienthandlingar inom social- och hälsovården som uppstått i verksamhet på landskapets ansvar. Samordningen av behandlingen av klient- och patientuppgifter sker genom de kriterier som lagstiftningen ställt för tjänsteproducenterna, genom de riksomfattande tjänsterna med datasystem och genom landskapets avtal med tjänsteproducenterna. Det framgår inte direkt av lagutkastet hur landskapet i praktiken styr tjänsteproducenterna i frågor som gäller datasystemen.

Lagpropositionen beaktar inte verkligheten med de risker som hänför sig till lagen, och den bör därför inte föras vidare på dessa grunder. Lagpropositionen är halvfärdig. Men den största bristen är avsaknaden av omfattande och djupgående konsekvensbedömningar av valfriheten. I en så viktig fråga som leder till omorganisering av tjänsterna och som är förknippad med betydande ekonomiska konsekvenser, kan den bristfälliga beredningen anses utgöra ett synnerligen allvarligt fel.

Omorganiseringen av social- och hälsotjänsterna i landskapet Nylands stora område är i sig en så stor förändring att nya former av valfrihet inte bör blandas in i saken. Valfriheten i tjänsterna bör utvecklas utifrån den gällande lagstiftningen och kommunernas egen praxis. Det bör fortfarande vara möjligt för landskapet/kommunen att producera social- och hälsotjänster och att med stöd av sina egna beslut använda den privata eller tredje sektorn som komplement till tjänsteproduktionen.

Bedömning av konsekvenserna för hälsa och välfärd

Den snabbare tillgången till direktvalstjänster inom social- och hälsovården kan hindra att problemen hopar sig och minska behovet av tjänster på specialnivå. Att handledningen och rådgivningen inom socialvården hänförs till direktvalstjänsterna kan göra det möjligt att hänvisa klienter också till organisationers kamratstöd och till deltagande verksamhet med låg tröskel.

Att övergripande beakta familjernas livssituation kan försvåras av att familjerna inte nödvändigtvis anlitar samma tjänsteproducents tjänster, exempelvis för att undvika att familjens situation avslöjas för en myndighet.

Risken är att om det vid reformen inte går att starkt beakta främjandet av kundernas (och deras familjers) totala hälsa och välfärd, leder modellen till att främst de som redan nu är i en bättre ställning får förbättrad hälsa och välfärd. Konsekvenserna för verksamhetssätten som främjar hälsa och välfärd, riskfaktorerna för folksjukdomar och förutsättningarna för hälsa och välfärd beror på i vilken mån landskapen kan styra producenterna och ålägga dem att samarbeta med andra aktörer.

Med tanke på befolkningens hälsa och välfärd är det problematiskt om den ökade användningen inriktas på sådana problem som nödvändigtvis inte ens kräver ett mottagningsbesök hos en yrkesutbildad person inom social- och hälsovården. Detta är speciellt problematiskt om samtidigt exempelvis behandlingen av långtidssjukdomar blir lidande eller identifieringen av personer med många problem och hänvisningen av dem till tjänster försvagas.

24. Specificerade förslag till lagändringar.

Inga specificerade förslag till lagändringar.