Kaupunginvaltuuston 4.4.2018 tekemän päätöksen täytäntöönpano: Helsingin kaupungin lausunto maakunta- ja sote-uudistuksesta
V 4.4.2018, Helsingin kaupungin lausunto maakunta- ja sote-uudistuksesta
Esitys
Kaupunginhallitus esitti kaupunginvaltuustolle seuraavaa:
Kaupunginvaltuusto toteaa Helsingin kaupungin lausuntona, että eduskunnan käsiteltävänä olevaa maakunta- ja sote-uudistusta koskevaa ehdotuskokonaisuutta ei tule hyväksyä.
Käsittely
Kaupunginhallitus päätti yksimielisesti Sanna Vesikansan ehdotuksesta täydentää perusteluosan "Sote-lainsäädäntöesitysten arviointia" -kohdan toisen kappaleen ensimmäistä virkettä kuulumaan seuraavasti:
"Valinnanvapausesityksen mukaan kansalainen listautuu asiakkaaksi valitsemaansa terveyspalveluja ja sosiaalineuvontaa ja -ohjausta tarjoavaan sosiaali- ja terveyskeskukseen sekä hammashoitolaan."
Esitys on ehdotuksen mukainen.
Yleistä
Maakunta- ja sote-uudistusta koskevat ehdotukset, keskeisimpinä maakuntien perustamista ja sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisen uudistusta koskevat lait sekä valinnanvapauslaki ovat eduskunnassa valiokuntakäsittelyssä. Kasvupalvelulainsäädäntöä koskeva ehdotus on tulossa eduskunnan käsittelyyn maalis−huhtikuussa. Uudistukseen kytkeytyvä muu lainsäädäntö on pääosin eduskunnan käsittelyssä. Suunnitellun aikataulun mukaan eduskunta tekee maakunta- ja sote-uudistusta koskevat päätökset kesäkuussa 2018 ja lait vahvistetaan tulemaan voimaan heinäkuussa 2018.
Helsingin kaupunki on antanut valmistelun eri vaiheissa yhteensä 19 lausuntoa uudistukseen liittyvistä yksittäisistä osakokonaisuuksista. Lisäksi Helsinki on yhdessä pääkaupunkiseudun muiden kuntien kanssa esittänyt erillisratkaisua sote- ja aluehallintouudistuksesta ja kasvupalveluista pääkaupunkiseudulle. Helsinki on esittänyt kannan, että pelastustoimi tulisi säilyttää kaupungin omana toimintana.
Lausuntojen ja muiden esitysten suuri lukumäärä osoittaa, että maakunta- ja sote-uudistusta on valmisteltu osissa hyvin monivaiheisena prosessina, mistä johtuen uudistuksesta on ollut hankalaa muodostaa kokonaiskuvaa. Erityisesti uudistuksen taloudellisten vaikutusten osalta kokonaiskuvan muodostaminen on edelleen vaikeaa. Kireä aikataulu ja valmistelun ohjauksessa tapahtuneet suunnanmuutokset ovat lisäksi johtaneet lainvalmistelun laadullisiin puutteisiin. Moniin aiempiin lausuntopyyntöihin liittynyt aineisto on ollut epätäydellistä, niin nykytilan kuvauksissa kuin vaikutusarvioinneissa on ollut aukkoja.
Sote- ja maakuntauudistus on Suomen historian suurin hallinnonuudistus, joka toteutuessaan muuttaisi koko suomalaista hallintojärjestelmää merkittävällä tavalla. Se vaikuttaa keskeisesti myös kuntiin ja kunnalliseen itsehallintoon. Maakuntien perustamisessa on lisäksi kyse kokonaisvaltaisesta järjestelmämuutoksesta, jolla on mittavia ja vaikeasti ennakoitavia seurauksia ja vaikutuksia. Uudistusta ei voi verrata mihinkään aiemmin tehtyyn julkisen hallinnon uudistukseen tai organisaatiomuutokseen. Uudistuksen merkitys ja suuruusluokka huomioon ottaen olisi ollut ensiarvoisen tärkeää, että valtioneuvosto olisi tarjonnut kunnille ja muille sidosryhmille mahdollisuuden tarkastella ja arvioida uudistusta kokonaisuutena. Tällaista mahdollisuutta ei kuitenkaan ole ollut.
Helsinki on tuonut aiemmissa lausunnoissaan toistuvasti esille vaikeudet, jotka johtuvat kokonaiskuvan ja kokonaisarviointien puuttumisesta. Kaupungin näkemyksen mukaan yksittäisiin ja laajan lainsäädäntökokonaisuuden pienempiin osakokonaisuuksiin kytkeytyvät lausuntopyynnöt, kyselyt tai kuulemiset eivät ole riittäviä, koska niiden pohjalta ei ole voitu aidosti arvioida lakien kokonaisvaikutuksia ja kustannuksia. Edellä todetusta huolimatta on ilmeistä, että uudistusehdotuksella on erittäin merkittäviä ja laajakantoisia vaikutuksia Helsingin kaupungille, erityisesti kaupungin talouden näkökulmasta.
Tällä lausunnolla Helsingin kaupunki haluaa ottaa selkeästi kantaa uudistuskokonaisuuteen nyt kun tämä on ensi kertaa mahdollista ehdotuskokonaisuuden edettyä eduskuntakäsittelyyn.
Vaikka uudistusta koskeviin lakiesityksiin on valmistelun edetessä tehty muutoksia ja tarkennuksia, ne eivät ole parantaneet uudistusta suhteessa sen alkuperäisiin tavoitteisiin, pikemminkin päinvastoin. Uudistuksen tavoitteet terveys- ja hyvinvointierojen kaventumisesta, palvelujen yhdenvertaisesta saatavuudesta ja kustannusten kasvun hillitsemisestä eivät Helsingin näkemyksen mukaan tule toteutumaan.
Uudistus ei huomioi Helsingin erityistä asemaa maan pääkaupunkina, pääkaupungin ja metropolialueen ja muiden suurten kaupunkiseutujen erityispiirteitä eikä metropolialueen tai kaupunkiseutujen merkitystä Suomelle ja sen taloudelle. Lainvalmistelussa ei ole riittävällä tavalla otettu huomioon vaikutuksia, jotka kohdistuvat Uudellamaalla yli neljäsosaan maan koko väestöstä. Helsingin kaupungin sosiaali- ja terveystoimiala sekä Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri ovat maan suurimmat sosiaali- ja terveydenhuollon toimijat, joiden näkemyksille olisi pitänyt antaa uudistuksen valmistelussa huomattavasti toteutunutta enemmän painoarvoa.
Helsinki toteuttaa selkeää suunnitelmaa sosiaali- ja terveyspalveluidensa uudistamiseksi. Tavoitteina ovat tasa-arvoinen palvelujen saatavuus, terveys- ja hyvinvointierojen kaventaminen, palvelujen integraation vahvistaminen sekä asiakkaiden osallisuuden ja itsemääräämisoikeuden vahvistaminen. Kansallinen uudistusehdotus ei toteuta näitä tärkeitä tavoitteita.
Helsingin metropolialueen on kyettävä kilpailemaan investoinneista, osaajista ja työpaikoista pohjoismaisten ja eurooppalaisten metropolialueiden kanssa jatkuvasti kovenevassa kansainvälisessä kilpailussa. Helsingin kaupunkistrategia 2017−2021 asettaa tavoitteen maailman toimivimmasta kaupungista. Globaalissa taloudessa kaupunkien merkitys kasvaa jatkuvasti ja sekä kansainvälisten että kansallisten tutkimusten mukaan kaupungistumiskehitys kiihtyy maailmalla ja kotimaassa. Kaupungeilla ja kaupunkiseuduilla on myös Suomessa keskeinen merkitys koko maan kasvun ja kilpailukyvyn näkökulmasta kaikilla kehitykseen liittyvillä tunnusluvuilla.
Maakuntauudistusehdotuksessa ei tunnisteta kaupungistumista eikä kaupunkien tai kaupunkiseutujen kasvavaa merkitystä. Se ei siksi myöskään edistä Helsingin ja metro-polialueen tai suomalaisten kaupunkien kilpailukykyä eikä tue niiden mahdollisuuksia vastata maailmanlaajuisiin haasteisiin, väestönkasvuun tai kaupungistumisen lieveilmiöihin.
Uudistus aiheuttaa erityisesti heikossa asemassa olevien henkilöiden palveluihin ja asumiseen riskejä, jolla voi erityisesti metropolialueella olla vakavia seurauksia. Uudistuksella muodostetaan uusi hallinnon taso, joka hajauttaa valtaa ja vastuuta. Palvelutoiminta vaikeutuu, koska esitetty monituottajamalli ei tue sosiaali- ja terveyspalvelujen yhteensovittamista. Toimintamallit eivät ole kaikilta osin selvät ja asukkaiden näkökulmasta päätöstasoja on monia.
Uudistus vaikuttaa merkittävästi kuntien toimivaltaan ja tehtäviin ja sitä kautta heikentää niiden mahdollisuuksia vastata kohtaamiinsa monimuotoisiin haasteisiin. Kunnilla on tällä hetkellä mahdollisuus laajojen monitoimialaisten kokonaisuuksien johtamiseen ja monipuolisen keinovalikoiman tarkoituksenmukaiseen hyödyntämiseen. Uudistus ei tuo lisäarvoa kunnille, vaan pirstoo niiden tehtäväkenttää ja vaikeuttaa esimerkiksi väestönkasvun ja maahanmuuton haasteisiin vastaamista, väestön terveyden ja hyvinvoinnin ja elinvoiman edistämistä sekä eriytymiskehityksen torjumista.
Helsingin kaupungin näkemyksen mukaan uudistusta ei ole perusteltua toteuttaa. Uudistus ei ole Suomen pääkaupungin, helsinkiläisten tai uusmaalaisten näkökulmasta hyväksyttävä. Se ei myöskään huomioi muiden suurten kaupunkien erityispiirteitä.
Uudistusta ei voida pitää olemassa olevaan tietoon perustuvana parhaana mahdollisena ratkaisuna. Vaikka uudistukseen on sinänsä panostettu runsaasti, ei sen peruuntuminen aiheuta yhtä merkittävää riskiä kuin sen toteuttaminen. Valmisteluun jo käytetty aika ja siihen kulutetut resurssit eivät ole riittävä perustelu, että uudistus toteutettaisiin riskeistä ja haitallisista vaikutuksista huolimatta.
Valmistelun eri vaiheissa tehdyt ratkaisut ovat vieneet uudistusta kauemmas sen alkuperäisistä tavoitteista. Pitkänkään valmistelun lopuksi toteuttamatta jättäminen ei ole epäonnistumista, vaan tosiasioiden tunnistamista. Uudistuksesta luopuminen vähentää haittoja ja kustannuksia enemmän kuin uudistuksen toteuttaminen.
Uudistuksen aikatauluun liittyy suuria riskejä. Helsingissä äskettäin toteutettu johtamisjärjestelmäuudistus oli pieni verrattuna ehdotettuun maakunta- ja sote-uudistukseen, mutta antaa kaupungin mittakaavassa käsityksen suurten muutosten läpiviennin haasteista. Laajasta yhteisymmärryksestä sekä huolellisesta suunnittelusta ja vaiheistuksesta huolimatta, uudistuksen toteuttaminen suunnitellussa aikataulussa oli haastavaa.
Helsingin kokemusten valossa uudistuksen toimeenpano on suunniteltu liian nopeaksi. Maakuntavaalit käytäisiin lokakuussa 2018 ja maakuntavaltuustojen toimikausi alkaisi vuoden 2019 alussa. Maakuntavaltuustojen tulisi alkuvuodesta 2019 kyetä tekemään nopeassa tahdissa päätökset maakunnan hallinto- ja johtamisjärjestelmästä sekä budjetista, jotta järjestämisvastuu voisi siirtyä maakunnille vuoden 2020 alusta lukien. Mitkään päätöksistä eivät voi viivästyä, jotta maakunta voisi rakentaa hallintonsa ja mm. toteuttaa henkilöstön siirtämiseen liittyvät lakisää-teiset yhteistoimintamenettelyt. Palvelujen jatkuvuuden turvaaminen tulee olemaan merkittävä haaste. Erityisen isoksi haasteet muodostuvat Uudellamaalla alueen suuresta koosta johtuen.
Sote-uudistus
Sosiaali- ja terveydenhuollon rakenteiden uudistustyötä on tehty toistakymmentä vuotta neljän hallituksen aikana. Uudistuksen tarpeellisuudesta on oltu yhtä mieltä yli puoluerajojen. Vuoden 2015 vaalien jälkeen uudistusta oli tarkoitus edistää kaikkien eduskuntapuolueiden yhteistyöllä. Pääministeri Sipilän hallitusohjelman mukaan uudistus oli tarkoitus toteuttaa vaiheittain siten, että aluksi olisi toteutettu sosiaali- ja terveyspalvelujen integraatio ja rakenneuudistus ja vasta viime vaiheessa lisätty valinnanvapautta ja monipuolistettu tuotantoa. Sipilän hallituksessa rakenteeksi muodostui maakuntiin pohjautuva ratkaisu ja valinnanvapausjärjestelmän valmistelu kytkettiin ajallisesti sote- ja maakunta-uudistukseen. Valitussa ratkaisussa itsehallinnollisilla 18 maakunnalla olisi järjestämis- ja osittain tuottamisvastuu julkisesti rahoitetuista sosiaali- ja terveyspalveluista. Merkittävä osa palveluista tuotettaisiin yritysten ja kolmannen sektorin yhteisöjen toimesta valinnanvapautta koskevan lainsäädännön ohjaamana. Kunnalla ei olisi vastuuta sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisestä eikä oikeutta niiden tuottamiseen. Lakiesitykset monikanavarahoituksen yksinkertaistamiseksi puuttuvat toistaiseksi.
Sote-uudistuksen tavoitteena on kaventaa terveys- ja hyvinvointieroja ja parantaa palvelujen yhdenvertaista saatavuutta ja vaikuttavuutta ja hillitä julkisesta sosiaali- ja terveydenhuollosta aiheutuvien kustannusten kasvua 3 miljardilla eurolla vuoteen 2030 mennessä.
Keskeisimmät sote-uudistuksesta annetut kaupungin lausunnot
Helsingin kaupungin antamat lausunnot (2.11.2016 kaupunginvaltuusto, 27.3.2017 kaupunginhallitus, 13.12.2017 kaupunginvaltuusto) merkittävimmistä uudistusta koskevista laeista eivät aiheuttaneet muutoksia palvelujen integraation varmistamiseksi esitettyihin säädöksiin hallituksen lakiesityksessä (HE 15/2017), joka on käsiteltävänä eduskunnassa. Kesällä 2017 perustuslakivaliokunta edellytti muutoksia valinnanvapausesitykseen ja valinnanvapauslainsäädäntö oli uudelleenvalmisteltavana sosiaali- ja terveysministeriössä ja lausuntokierroksella marras−joulukuussa 2017. Valinnanvapauslainsäädännössä ei riittävästi turvata palvelujen integraatiota sosiaali- ja terveyspalvelujen välillä eikä perus- ja erityistason palvelujen välillä. Hallitus tarkensi lakiesitystä lausuntojen perusteella jatkovalmistelussa palvelu- ja hoitoketjujen sujuvoittamiseksi. Loppuvuodesta 2017 lausunnolla olleeseen esitysluonnokseen verrattuna viimeisen esityksen merkittävin muutos on erikoissairaanhoidon asiakassetelivelvoitteen poistaminen. Sosiaali- ja terveydenhuollon perustason palveluissa esitys sisältää edelleen laajan velvollisuuden asiakassetelien tarjoamiseen.
Sote-lainsäädäntöesitysten arviointia
Väestön ikääntymisen, palvelukysynnän kasvun ja julkisen talouden paineiden vuoksi valtakunnallisen sote-uudistuksen tarve on olemassa. Järjestämisen siirtäminen kuntaa suuremmille toimijoille on pääosin perusteltua metropolialueen ja suurten kaupunkiseutujen ulkopuolella.
Valinnanvapausesityksen mukaan kansalainen listautuu asiakkaaksi valitsemaansa terveyspalveluja ja ohjausta tarjoavaan sosiaali- ja terveyskeskukseen sekä hammashoitolaan. Maakunnan liikelaitos tarjoaisi omien sote-keskusten ja hammashoitoloiden lisäksi kaikki sosiaalipalvelut ja muut terveyspalvelut, kuten esimerkiksi perhekeskusten palvelut, kouluterveydenhuollon, kotihoidon ja sairaaloiden erikoissairaanhoidon.
Maakunnan liikelaitoksen olisi myönnettävä asiakasseteleitä määrätyissä palveluissa, kuten kotihoidossa, asumispalveluissa ja lääkinnällisessä kuntoutuksessa sekä hoitotakuun aikarajojen ylittyessä. Asiakas käyttäisi asiakassetelin yksittäisen palvelun hankkimiseen toiselta palveluntuottajalta. Asiakasseteliä voitaisiin maakunnassa käyttää laajemminkin, edellyttäen ettei siitä olisi haittaa palvelujen toimivuudelle. Velvoittavuus asiakasetelin käyttöön määrätyissä palveluissa ei antaisi maakunnille mahdollisuutta käyttää asiakasseteliä tarkoituksenmukaisesti.
Henkilöt, joilla on laaja ja pitkäaikainen avuntarve, voisivat saada käyttöönsä henkilökohtaisen budjetin, jonka avulla asiakas voisi valita yksilölliseen tilanteeseen sopivia palveluja. Maakunnan tehtävänä olisi rakentaa yhteen sovitetut palvelukokonaisuudet eri väestöryhmille.
Järjestämisen ja tuottamisen erottaminen, monituottajamalli sekä valinnanvapauspalveluiden vieminen markkinoille ei tue integraatiota ja pirstoo palvelujen tuottamisen ja palveluketjut. Puutteellinen integraatio peruspalveluissa sekä sosiaali- ja terveyspalveluiden välillä aiheuttaa haasteita erityisesti paljon palveluja tarvitseville ja sekä sosiaali- että terveyspalveluita tarvitseville. Asiakkaan kokonaisvaltaiset tarpeet voivat jäädä huomiotta. Sekä sosiaali- että terveyspalveluita tarvitsevan asiakkaan osalta on myös epäselvää kumpien palveluiden kautta hän tulee asiakkaaksi.
Integraation haasteisiin vastataan lakiesityksessä useilla maakunnan ohjausta koskevilla säännöksillä, joiden pohjalta muodostuisi monimutkainen ja vaikeasti hallittava järjestelmä. Maakuntien järjestämistehtävä tulee olemaan vaikea. Helsingin näkemyksen mukaan laki ja tarjottava tehostettu muutostuki eivät poista riskejä ja takaa palvelujen jatkuvuutta. Malli hyödyttää eniten satunnaisesti ja vähän palveluja tarvitsevia. Paljon palveluja tarvitsevien asiakkaiden näkökulmasta esitetty palvelujärjestelmä on erityisen haastava.
Kansainvälisesti korkeatasoisen suomalaisen hyvinvoinnin merkittävä selittäjä on kuntien laaja toimivalta, jossa sosiaali ja terveyspalvelut integroituvat muihin hyvinvointipalveluihin sekä laaja-alaisesti terveyttä edistäviin palveluihin sekä koulutukseen. Maakunta- ja sote-uudistus luo uuden rajapinnan esimerkiksi lasten ja nuorten palveluihin neuvolatoiminnan ja varhaiskasvatuksen sekä koulujen ja kouluterveydenhuollon väliin. On epätodennäköistä, että palvelut paranevat kokonaisuutena asiakkaan kannalta, kun hallinnolliset organisaatiot palveluissa lisääntyvät. Maakunnan vastuulle uudistuksessa siirtyy korjaava ja ehkäisevä toiminta, terveyttä ja hyvinvointia edistävä toiminta jää kuntien vastuulle. Maakuntien ehkäisevän toiminnan luonne on epäselvä ja yhteys kuntien edistävään toimintaan puutteellinen. Hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen kannalta tämä merkitsee hallinnollista ja tiedonhallinnallista tehottomuutta.
Lainsäädäntöön liittyvät riskit
Esityksessä valinnanvapauslaiksi tunnistetaan, että EU-valtiontukisääntely on tärkeä osa arvioitaessa sosiaali- ja terveydenhuoltopalveluiden toteuttamistapoja. EU-tuomioistuinten ratkaisukäytänteissä operoidaan käsitteillä taloudellinen ja ei-taloudellinen toiminta ja valtiontukisääntely koskee vain niin sanottua taloudellista toimintaa. Suomalaisen valinnanvapausmallin elementtejä on esityksessä arvioitu siltä pohjalta, viittaako elementti taloudelliseen vai ei-taloudelliseen toimintaan. Valinnanvapausmalli sisältää aiempiin oikeuskäytäntöihin perustuviin tulkintoihin perustuen sekä ei-taloudelliseen toimintaan että taloudelliseen toimintaan viittaavia elementtejä. Lakiluonnoksessa todetaan, että Slovakian järjestelmästä tehty tuore ratkaisu kasvattaa riskiä, että Suomen valinnanvapausjärjestelmän voitaisiin tulkita olevan ainakin osittain taloudellinen. Lähtökohtaisesti jokainen valtiontukiarviointi on kuitenkin tapauskohtainen ja edellyttää hyvin yksityiskohtaista arviointia. Lakiesityksessä esitetyn näkemyksen mukaan valinnanvapauslain notifioiminen merkitsisi käytännössä lainsäädäntökehikon notifioimista, koska tosiasiallista toimintaa ei ole olemassa. Lainsäädäntökehikko ei määrittele tosiallista toimintaa tai maakuntien toimeenpanoa, joka on keskeistä taloudellisen toiminnan luonteen ja EU-valtiontukitarkastelun osalta.
Lakiesityksessä esitetty arvio riskeistä liittyen valinnanvapausjärjestelmän taloudelliseen luonteeseen vahvistaa näkemystä, että esitettyä uudistusta ei kannata toteuttaa.
Jos uudistus ei toteudu
Uudenmaan maakuntaan kuuluminen ei toisi helsinkiläisille lisäarvoa sosiaali- ja terveyspalvelujen näkökulmasta. Helsinki on asukasluvultaan yli kymmenesosa Suomesta. Helsingin sosiaali- ja terveystoimiala on maan johtava sosiaali- ja terveydenhuollon toimija ja uudistaja, joka on kyennyt ja kykenee itse vastaamaan sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisestä ja tuottamisesta. Helsingissä uudistuksessa ehdotettu uudelleen organisointi ja toiminnan käynnistäminen kireässä aikataulussa saattaa häiritä nykyisiä toimivia palveluita ja palveluiden jatkuvuutta, erityisesti siirtymä- ja muutosvaiheessa. Merkittävänä riskinä voidaan nähdä myös se, että uudistusta ei ole mahdollista porrastaa alueellisesti tai ajallisesti eikä palvelujen järjestämistä tai valinnanvapautta toteuttaa vähitellen kokeilujen kautta.
Maakunnan valtiolta tuleva rahoitus tulee perustumaan etupäässä ikärakenteeseen ja sairastuvuuteen. Maakuntiin, joilla on tällä hetkellä ikärakenteeseen nähden korkeat sote-kustannukset – kuten Uusimaa – kohdistuvat merkittävät säästöpaineet. Esitetyt tarvetekijät ottavat heikosti huomioon Helsingin ja metropolialueen erityispiirteet, kuten väestön voimakkaan kasvun, muuta maata suuremman maahanmuuton sekä eriarvoistumiseen liittyvät haasteet, kuten segregaation, asunnottomuuden, syrjäytymisen ja päihteiden aiheuttaman ylikuolleisuuden. Maakunta- ja sote-uudistukselle asetettu säästötavoite on epärealistinen ja toteutettavissa vain asiakasmaksuja korottamalla ja palveluverkkoa supistamalla.
Helsingin kaupungin sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistaminen toteuttaa myös maakunta- ja sote-uudistukselle asetettuja tavoitteita ja huomioi maakuntavaihtoehtoa paremmin pääkaupunkiseudun haasteet. Kaupungin palveluiden uudistaminen jatkuu maakunta- ja sote-uudistuksesta riippumatta. Helsingissä toteutetaan sosiaali- ja terveyspalvelujen integraatiota, digitalisaatiota ja monituottajuutta. Helsinki uudistaa peruspalveluja muun muassa terveys- ja hyvinvointikeskuksen, perhekeskuksen ja monipuolisten palvelukeskusten toimintamallien mukaisesti. Palvelusetelien käyttöä on Helsingissä lisätty harkiten, joka lisää valinnanvapautta ja tuottajien välistä kilpailua vaiheittain. Helsingin sosiaali- ja terveyspalvelujen saatavuus ja asiakaskokemus, vaikuttavuus, tuottavuus ja henkilöstökokemus paranevat nopeasti. Helsinki on myös parantanut kiireetöntä hoitoon pääsyä.
Helsinki on purkanut palvelujen päällekkäisyyksiä HUS:n kanssa ja integroinut sekä omaa erikoissairaanhoitoaan että tukipalvelujaan HUS:iin. Yhdistämisten yhteydessä on varmistettu palveluketjujen saumattomuus ja parannettu kustannustehokkuutta. Tämä kehitys jatkuu vuonna 2019 muun muassa Helsingin päivystyksen yhdistyessä HUS:iin muodostaen maan suurimman yhteispäivystyksen.
Helsingin sosiaali- ja terveyspalvelut digitalisoituvat nopeasti, Helsingin osuus koko maan terveydenhuollon sähköisestä asioinnista on yli puolet. Apotti -tietojärjestelmähanke toteuttaa konkreettisella ja kansallisesti ainutlaatuisella tavalla sosiaali- ja terveydenhuollon perus- ja erityistasojen tietointegraation ja tukee palvelujen uudistumista ja digitalisaatiota.
Helsingin sosiaali- ja terveyspalvelujen menokehitys on ollut maltillista. Sosiaali- ja terveyspalveluissa budjetissa on pysytty tai se alitettu useana vuonna. Helsingin sosiaali- ja terveydenhuollon kustannukset ovat tavoitteiden mukaisesti pitkään lähestyneet suurimpien kaupunkien mediaania ja pääosin saavuttaneet sen.
Helsingin tapaan maakunta- ja sote-uudistuksen tavoitteita toteuttavia ja toimivia sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistamishankkeita on eri puolilla Suomea, kuten esimerkiksi Eksote ja Siun sote. Uudistustyön myötä luotuja toimivia malleja ei ole perusteltua romuttaa, vaan pikemminkin tukea niiden hyvien käytäntöjen toteutumista eri puolilla Suomea. Paikallisiin olosuhteisiin sovelletut ratkaisut ovat toimivampia kuin yhtenäinen malli koko Suomessa.
Maakuntien perustaminen ja maakunnille siirrettävät muut tehtävät
Maakuntien perustaminen ja tehtävät
Maakuntauudistuksen myötä Suomessa siirryttäisiin kaksitasoisesta valtioon ja kuntiin pohjautuvasta hallintojärjestelmästä kolmitasoiseen hallintoon. Uudistuksen myötä maahan syntyisi uusi hallinnontaso, 18 maakuntaa, jotka olisivat julkisoikeudellisia yhteisöjä ja joilla olisi alueellaan itsehallinto.
Maakunnilla ei olisi yleistä toimialaa, vaan ne hoitaisivat niille erikseen säädettyjä kunnista, elinkeino-, liikenne- ja ympäristökeskuksista, työ- ja elinkeinotoimistoista, aluehallintovirastoista sekä maakuntien liitoista siirtyviä tehtäviä. Tehtäviin kuuluisivat sosiaali- ja terveydenhuolto, pelastustoimi, ympäristöterveydenhuolto, aluekehittäminen ja rakennerahastotoiminta, elinkeinojen edistäminen, alueiden käytön ohjaus ja suunnittelu, maatalous- ja viljelijätukihallinto, maatalous- ja turkistarhayrittäjien lomitus, vesivarojen käyttö ja hoito, vesien- ja merenhoito, rakentamisen ohjaus, kulttuuriympäristön hoito, maakunnallisen identiteetin ja kulttuurin edistäminen, ympäristötiedon tuottaminen ja jakaminen sekä muut lain perusteella annettavat alueelliset palvelut.
Maakunnan ylin päättävä elin olisi vaaleilla valittava maakuntavaltuusto, joka vastaa maakunnan toiminnasta ja taloudesta. Muita lakisääteisiä elimiä olisivat maakuntahallitus ja tarkastuslautakunta.
Maakuntien perustamisesta ja maakuntien tehtävistä annettu lausunto
Helsingin kaupungin lausunnossa (kaupunginvaltuusto 2.11.2016) esitysluonnoksesta maakuntauudistukseksi ja sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisuudistukseksi sekä niihin liittyviksi laiksi nostettiin esiin maakuntajaon ongelmallisuus aluejaon perustana, valtakunnallisten palvelukeskusten käyttövelvoitteen ongelmallisuus, uudistuksen vaikutukset pääkaupunkiseudun kasvun mahdollisuuksiin, valtion ohjauksen vaikutukset maakuntien itsehallintoon sekä otettiin kantaa maakuntien tehtäviin.
Hallitus tarkensi esitystään (HE 15/2017) maakuntien perustamisesta ja sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisen uudistamista koskevaksi lainsäädännöksi lausuntojen perusteella. Hallituksen reformiministerityöryhmä linjasi 18.1.2018, että hallituksen esityksestä poistetaan talous- ja henkilöstöhallinnon palvelukeskusta koskeva sääntely. Helsingin lausunto ei aiheuttanut merkittäviä muutoksia lakiesitykseen.
Maakuntaratkaisun aluejaon arviointia
Uudistuksen eri valmisteluvaiheissa esitetyt asiantuntija-arviot osoittavat, että optimaalinen määrä alueita olisi nyt esitettyä pienempi lähes kaikissa maakuntien tehtävissä. Arvio koskee niin erikoissairaanhoitoa kuin valtiolta siirrettäväksi suunniteltuja maakuntien tehtäviä. Osa arvioista perustuu taloudellisiin tarkasteluihin, osa muun muassa valtion aluehallinnon kyvykkyyteen ja erikoistumiseen nykyisten tehtävien hoitamisessa. Osaavan työvoiman potentiaali pääosassa maakuntia on pieni ja vähenemässä. Monet valtion alueellistamishankkeet ovat kaatuneet osaavan työvoiman puutteeseen. Suunniteltujen 18 maakunnan vaativiin asiantuntija- ja johtamistehtäviin ei riitä tekijöitä. Uudistuksen valmistelussa olisikin tullut vähentää alueiden lukumäärää.
Ehdotettu aluejako perustuu tämänhetkiseen maakuntajakoon ja se ei huomioi toiminnallisuutta eikä suurten kaupunkien tai kaupunkiseutujen merkitystä ja erityisyyttä. Maakuntajako ei tunnista maakuntien taloudellisen kantokyvyn eroja eikä maakuntien välisiä eroja laajemmin.
Aluejako ei myöskään huomioi nykyisiä toimivia yhteistyöratkaisuja. Pääkaupunkiseudulla ja metropolialueella Uudenmaan laajuinen ratkaisu tulisi todennäköisesti korvaamaan monia nykyisiä seudullisia yhteistyöratkaisuja, minkä johdosta saatetaan menettää saavutettu tehokkuus ja kustannusten kasvun hidastaminen.
Väestönkasvun ennustetaan olevan Helsingissä ja Helsingin seudulla voimakasta tulevina vuosina. Helsingin muuttovoitto kostuu sekä ulkomaalaisista ja työmarkkina-alueen ulkopuolisista kotimaan tulomuuttajista. Merkittävä osa Suomen kasvusta tapahtuu pääkaupunkiseudulla. Maakuntaratkaisu heikentäisi paitsi pääkaupunkiseudun taloudellisen kasvun mahdollisuuksia, vaikeuttaisi merkittävästi myös väestönkasvun mukanaan tuomiin asuntorakentamisen määrän ja palveluiden kehittämisen tarpeisin vastaamista.
Metropolialueella vaikuttava terveys- ja hyvinvointierojen kaventaminen edellyttää muuta maata tiiviimpää yhteistyötä kaupunkisuunnittelun, elinkeinopolitiikan, työllisyyspalvelujen ja koulutuspalvelujen kanssa. Koko maahan yhtenäisenä sovellettava maakuntamalli ei huomioi pääkaupunkiseudun erityisiä palvelutarpeita, ominaispiirteitä tai haasteita ja vaikeuttaa terveys- ja hyvinvointierojen kaventamista. Tehtävien siirtäminen maakunnan hoidettavaksi ja uuden hallinnollisen rajapinnan syntyminen vaikeuttaa haasteiden ja muutosten hallintaa pääkaupunkiseudun erityiskysymyksissä ja voi siten aiheuttaa koko maan kannalta ennakoimattomia seurauksia.
Maankäyttö, asuminen ja liikenne
Helsingin seudulla on tehty pitkään toimivaa yhteistyötä maankäytön, asumisen ja liikenteen suunnittelussa (MAL) sekä MAL-sopimusmenettelyssä valtion kanssa. MAL-suunnittelu perustuu vahvaan tietopohjaan ja toimiviin yhteistyörakenteisiin. Suunnittelun avulla yhdyskuntarakenne on tiivistynyt, kasvuun on pystytty vastaamaan hallitusti ja alueella on tehokas joukkoliikennejärjestelmä.
Metropolialueen MAL-suunnittelussa kehittämistyö on luonut luottamusta osapuolien välille ja toimijat ovat sitoutuneet Helsingin seudun ja valtion yhteisiin tavoitteisiin. Uudenmaan maakunnassa metropolialueen ja sen ulkopuolisten kuntien suunnitteluhaasteet eroavat. Maakunnissa ei myöskään ole tai uudistuksen myötä tule olemaan asumisen strategista suunnitteluosaamista. Maakunnan ja metropolialueen välille muodostuva hallinnollinen rajapinta ei edistä toiminnan sujuvuutta. Metropolialueen kasvun, toimivuuden, seudullisen tasapainon ja eriytymiskehityksen hillitsemisen turvaamiseksi yhteisten seudullisten linjausten painoarvo on suuri. Metropolialueen MAL-yhteistyön jatkaminen on näiden syiden vuoksi tärkeää.
Maakuntakaavoitusta koskevat säännökset on kirjattu maankäyttö- ja rakennuslakiin, jonka kokonaisuudistus on parhaillaan valmisteilla. Maakuntakaavoituksen ja maakunnan suunnittelun tehtäviä ollaan siirtämässä uudelle maakunnalle tilanteessa, jossa kaavajärjestelmää uudistetaan ja tulevaisuuden kaavoitusjärjestelmä ei ole tiedossa. Maakuntakaavojen valmistelun ja päätöksen siirtäminen itsehallinnollisten maakuntien vastuulle muuttaa kuntien perinteistä kaavoitusmonopolia. Maakunta ei kuitenkaan voi investoida maakuntakaavan toteuttamiseen, vaan toteutus jää kuntien vastuulle.
Maankäyttö- ja rakennuslain uudistamista ei ole kytketty maakuntauudistukseen ja sen vuoksi on epäselvää, millainen maankäytön ohjausjärjestelmä on tulevaisuudessa ja mitkä ovat uudistusten yhteisvaikutukset kunnan näkökulmasta. Uudistus ja valmisteilla olevat lakiehdotukset merkitsevät, että Helsingin seudulla ja muilla kaupunkiseuduilla toimivien maankäytön, asumisen ja liikenteen yhteistyörakenteiden nykyisenkaltainen toimiva ja kaupunkiseutujen erityispiirteet huomioon ottava yhteistyö monimutkaistuu.
Pelastustoimi
Helsinki on korostanut pelastustoimen säilyttämistä kaupungin omana toimintana koko uudistuksen valmistelun ajan. Pelastustoimella on Helsingissä muista alueista poikkeava rooli liittyen pääkaupungin erityispiirteisiin. Uudistuksessa ei ole huomioitu Helsingin pelastustoimen erityishaasteita kuten satama-, lentokenttä- ja muuta erityistoimintaa, valtionhallinnon toimipisteitä, maanalaista ja korkeaa rakentamista, kansallisia ja kansainvälisiä suurtapahtumia, väestön suurta määrää ja nopeaa kasvua eikä turvallisuuteen liittyviä haasteita.
Nykyinen järjestelmä on toimiva ja kykenee vastaamaan paikallisiin tarpeisiin ja reagoimaan nopeasti muutoksiin ja tilanteisiin. Pelastustoimen tehtävien siirtäminen maakuntaan vaikuttaisi helsinkiläisten turvallisuustasoon epäedullisesti. Uudenmaan maakunta ei pysty päättämään alueen pelastustoimen järjestämisestä yhtenäisesti alueen eri osien erilaisuudesta johtuen. Säilyttämällä pelastustoimi Helsingin kaupungin omana toimintana, varmistetaan maan suurimman väestökeskittymän turvallisuus.
Uudistuksen toteuttaminen vaarantaisi viranomaisten välillä toimivat yhteistyömallit, kuten pelastustoimen, kaupungin ja poliisin yhteistyön sekä onnettomuuksiin varautumisen. Uudistuksessa kunnan vaikutusmahdollisuudet omaan turvallisuustasoon ja turvallisuuspalvelujen määrään katoavat. Osalle pelastustoimen tehtävistä jouduttaisiin järjestämään kaupungissa korvaava järjestelmä, joka johtaisi kokonaiskustannusten kasvuun.
Helsingin pelastustoimen toiminta kiireellisen ensihoidon tuottajana Helsingissä tulee turvata ja ensihoidon tuottamista ei tule eriyttää pelastustoimesta. Pelastuslaitoksen henkilöstö on saanut pääkaupungin erityistarpeisiin suunnatun koulutuksen, josta on hyötyä suuronnettomuustilanteissa ja päivittäisessä ensihoidon toiminnassa. Ensihoidon lisäreservi menetetään muutamassa vuodessa, mikäli ensihoitotoiminta pelastuslaitokselta lakkaisi. Pelastajien ammatillinen peruskoulutus tulee järjestää Helsingissä osana pelastuslaitoksen toimintaa ja turvata lainsäädännössä.
Huomiot maakuntien muihin tehtäviin liittyen
Ehdotuksen mukainen kuntien muiden tehtävien siirtäminen maakunnille ei ole tarkoituksenmukaista.
Helsingin kaupungin ympäristöpalveluilla on lakiesityksen mukaisesti riittävästi osaamista ja resursseja ympäristöterveydenhuollon tehtävien hoitamiseen itsenäisesti ja kaupunki on jo ilmoittanut haluavansa käyttää tätä mahdollisuutta hyväkseen. Valvontaeläinlääkärien työ tulisi hoitaa osana tätä kokonaisuutta.
Helsingissä sosiaali- ja terveyspalvelut ovat vahvasti integroituneet erityisryhmien (ikäihmiset, lastensuojelun jälkihuoltonuoret, asunnottomat, päihde- ja mielenterveyskuntoutujat) asumispalveluihin. Uudistuksessa asumiseen ja siihen liittyvien palvelujen turvaaminen on uhattuna, kun asuminen ja asukkaan palvelut erotetaan eri organisaatioihin.
Kaupungin elinvoimatehtävän toteutuminen ja maapohjan kehittämishyödyt varmistetaan kaupungin maanomistuksella riippumatta kiinteistössä tapahtuvan toiminnan vastuiden siirtymisestä. Kaupungeilla tulee olla kaikissa tilanteissa mahdollisuus määritellä maanvuokra, tilojen vuokranmääräytymisen perusteet ja vuokriin kohdistettavat kustannukset niin, että se on kaupungin periaatteiden mukaista, kokonaistaloudellisesti tarkoituksellista ja mahdollisimman riskitöntä. Uudistusesityksessä näiden ehtojen toteutuminen ei ole varmaa. Erityisryhmien asuntojen käyttörajoituksia ei ole huomioitu maakuntiin siirtyvien vuokrasopimuksien pituudessa.
Helsinki on kiinnittänyt lausunnoissaan huomiota myös työllistämisvelvoitteen siirtämiseen maakunnille sekä talous- ja velkaneuvonnan osalta liikkeenluovutusperiaatteesta luopumiseen liittyviin riskeihin, jotka kohdistuvat haavoittuvassa asemassa olevaan asiakaskuntaan.
Kasvupalvelut
Pääkaupunkiseutu poikkeaa toimintaympäristönä talouden dynamiikan, elinkeinorakenteen ja ulkomaisten investointien määrän suhteen muusta Suomesta. Pääkaupunkiseudun yritysten liikevaihdon, työpaikkojen ja yksityissektorin työpaikkojen sekä pitkäaikaistyöttömien osuus on merkittävä koko maahan verrattuna. Alueella on paljon avoimia työpaikkoja, mutta vaikea työmarkkinoiden kohtaanto-ongelma, työttömien työnhakijoiden osaaminen ei kohtaa työnantajien vaatimuksia. Pääkaupunkiseudun pitkäaikaistyöttömien profiili poikkeaa muusta maasta, pitkäaikaistyöttömissä korostuvat ylemmän korkeakoulututkinnon tai tutkija-asteen koulutuksen suorittaneet sekä ilman koulutusta olevat. Pääkaupunkiseudun erityispiirteisiin kuuluvat myös lukuisat korkeakoulut, tutkimuslaitokset ja niihin liittyvät yritysten osaamiskeskittymät. Alueen yritystoiminta on poikkeuksellisen kansainvälistä verrattuna muuhun maahan ja merkittävä osa Suomen uusista yrityksistä syntyy pääkaupunkiseudulla. Kasvuennusteiden mukaan seudun rooli kansallisen kasvun veturina tulee säilymään vähintään nykyisenlaisena.
Kasvupalvelut metropolialueella
Kasvupalveluiden tavoitteena on turvata yritysten työvoiman saantia, nopeuttaa työllistymistä, tehostaa kotoutumista sekä lisätä ja kehittää yrittäjyyttä. Kasvupalveluiden tulee tukea työvoiman liikkuvuutta sekä tehostaa työmarkkinoiden toimivuutta. Maakunnan järjestämisvastuu ei edistä kasvupalvelujen mahdollisuutta reagoida työmarkkinoiden muutoksiin ja alueelliseen liikkuvuuteen. Kasvupalvelujen rahoitus on osa maakunnan yleiskatteellista rahoitusta ja malli saattaa heikentää kasvupalveluihin käytettävää rahoitusta, sillä sosiaali- ja terveyspalveluiden rahoituspaineet ovat kovat. Maakunnat eivät muodosta kasvupalveluihin strategista, palveluiltaan yhtenäistä ja tehokasta kokonaisuutta, jota Suomen työmarkkinoiden ja elinkeinoelämän kehittäminen edellyttäisi. Työmarkkinoiden tullessa yhä laajemmiksi globaalin kilpailun myötä, kasvupalveluita ei tule organisoida maakunnittain. Maakuntamalli heikentää Suomen kykyä vastata työmarkkinoiden muutoksiin.
Kaupunginhallitus esitti 5.9.2016 valtioneuvostolle pääkaupunkiseudun erillisratkaisua yhteistyössä valtion ja pääkaupunkiseudun kaupunkien kesken. Kaupunkien yhteinen esitys kasvupalveluita koskevaksi pääkaupunkiseudun erillisratkaisuksi perustuu alueelliseen yhteistyöhön. Sillä vahvistetaan kilpailukykyä, innovaatiotoimintaa, työllisyyttä ja maahanmuuttajien kotoutumista. Kasvupalvelujen järjestämisvastuu tulisi lakiin perustuvalle pääkaupunkiseudun kasvupalvelukuntayhtymälle.
Erillisratkaisu mahdollistaisi valtion ja kuntien voimavarojen yhdistämisen ja toimet työllisyyden hoidon ja kotouttamisen järjestämisessä sekä yrityspalveluissa. Ratkaisu mahdollistaisi pääkaupunkiseudun erityispiirteiden huomioimisen kasvupalveluiden sisällöissä ja toteuttamistavoissa sekä mahdollistaen yksityisen palvelutuotannon hyödyntämisen ja innovaatioiden syntymisen ja sen avulla kasvupalvelut pystyttäisiin paremmin yhdistämään koulutus- ja elinvoimapalveluihin ja varmistamaan palvelutuotannon laatu ja tehokkuus.
Pääkaupunkiseudun kasvupalveluita koskeva erillisratkaisu huomioi pääkaupunkiseudun erityispiirteet ja on oikeansuuntainen näiden palveluiden ja toimintojen tarkoituksenmukaiseksi järjestämiseksi. Tavoitteita toteuttava kehittämistyö on pääkaupunkiseudulla kuitenkin mahdollista riippumatta maakunta- ja sote-uudistuksen toteutumisesta.
Itsehallintovaje ja demokratian toteutumatta jääminen
Maakuntalaki on valmisteltu kuntalain sääntelyn pohjalle, mutta maakuntien itsehallintomalli poikkeaa kunnallisesta itsehallinnosta. Maakuntien itsehallinto on näennäistä, sillä niillä ei ole omaa verotusoikeutta ja rahoitusvastuu maakuntien toiminnasta on valtiolla. Maakuntia koskeva sääntely ja valtion maakuntiin kohdistama taloudellinen ohjaus sekä osittain myös toiminnan ohjaus ovat yksityiskohtaista ja tiukkaa. Maakunnilla ei myöskään ole yleistä toimialaa.
Itsehallinnon keskeiset periaatteet eivät toteudu maakuntahallinnossa niin kuin ne on määritelty Euroopan paikallisen itsehallinnon peruskirjassa. Peruskirjan tarkoittama paikallinen itsehallinto tarkoittaa paikallisviranomaisten oikeutta ja kelpoisuutta säännellä ja hoitaa lain nojalla huomattavaa osaa julkisista asioista omalla vastuullaan ja paikallisen väestön etujen mukaisesti. Maakuntahallinto ei tule esitetyssä muodossa täyttämään kaikkia paikallisen itsehallinnon edellytyksiä. Maakunnilla ei olisi yleistä toimialaa, niiden taloudelliset voimavarat eivät muodostuisi edes osittain paikallisista veroista ja maksuista eikä niillä olisi mahdollisuutta päästä kansallisille pääomamarkkinoille. Lisäksi maakuntien valtionohjaus olisi varsin voimakasta, myös maakunnan operatiivista toimintaa koskevissa kysymyksissä.
Maakuntalakiehdotus jättää maakunnan tarkemman hallinto- ja organisaatiorakenteen maakuntavaltuuston päätettäväksi. Valtionohjaus kuitenkin rajoittaa maakuntavaltuutettujen ja muiden luottamushenkilöiden mahdollisuuksia toimia samanlaisessa valta- ja vastuuasemassa kuin kunnalliset luottamushenkilöt. Vahva valtionohjaus on myös ristiriidassa maakunnan vahvaa järjestämisvastuuta korostavan tavoitteen kanssa.
Maakunnan hallinto- ja toimielinrakenteesta päätettäessä on otettava huomioon lainsäädännön edellyttämä järjestäjän ja tuottajan erottaminen. Tämä on hallinnollisena organisointina ja johtamisrakenteen osalta vaikea tehtävä, josta on kokemusta lähinnä muutamista suurimmista kaupungeista. On otettava huomioon, että maakunnan hallinnon järjestämisessä on kyse kokonaan uuden hallintotason organisoinnista, joka vaatii mittavaa osaamista mukaan lukien käytännön osaamista demokratian ja osallisuuden rajapinnoissa toimimisesta. Nykyisten maakuntien liittojen kyvykkyydet rajoittuvat yleispiirteiseen maakuntakaavoitukseen ja pienimuotoiseen aluekehitystoimintaan.
Toimeenpanon erityisenä haasteena on, ettei uudistusta koskevaa lainsäädäntöä esimerkiksi vaalien osalta ole hyväksytty ja näin ollen kaikki keskeiset maakuntien perustamiseen liittyvät kysymykset (toimivalta, tehtävät, rahoitus) ovat tosiasiallisesti vielä avoimia. Tämä vaikeuttaa oleellisesti ensimmäisiin maakuntavaaleihin valmistautumista.
Maakuntavaalien suunniteltu ajankohta on lokakuu 2018. Toistaiseksi ehdokkailla tai äänestäjillä ei ole mahdollisuutta arvioida, mihin tehtävään he ovat asettumassa ehdolle, mitä valituksi tulleita edellytetään tai millä perusteella äänestyspäätös tehdään. Vaaleihin valmistautumiseen varattu aika voidaan arvioida riittämättömäksi myös kansainvälisten sopimus- ja valvontajärjestelmän linjausten valossa. Euroopan neuvoston Venetsian komission suositus vuodelta 2002 on, että vaaleja koskevan lainsäädännön keskeisiä periaatteita ei muuteta enää silloin, kun vaaleihin on vuosi. Aikaa ei tarvita tekniseen toteutukseen, vaan demokratian toteutumiseen. Demokraattisen järjestelmän muuttaminen lähellä vaaleja heikentää demokratian toteutumisen mahdollisuuksia. Sekä äänestäjillä että vaaleihin valmistautuvilla ehdokkailla tulisi olla tässä vaiheessa huomattavasti enemmän tietoa siitä, mihin ehdokkaat ehdolle asettuessaan sitoutuvat ja mitkä ovat heidän tehtävänsä ja vastuunsa. Riittävää aikaa vaaleihin valmistautumiseksi voidaan pitää oleellisena, koska kyseessä on uusi vaalityyppi ja uudet vaalit, joilla valitaan ensimmäistä kertaa uuden hallinnontason eli maakuntien ylin päätösvaltainen toimielin. Tilanne on haasteellinen kaikille vaaleihin valmistautuville puolueille kampanja-ajan ja myös rahoituksen keruuajan jäädessä muihin vaaleihin verrattuna poikkeuksellisen lyhyeksi. Lyhyt kampanja-aika on haasteellinen erityisesti pienemmille ja eduskunnan ulkopuolisille puolueille, joiden tulisi hakea erillistä rahankeruulupaa kampanja-ajan ulkopuolisten lahjoitusten keräämiseksi.
Vaalit ja päätösvallan kuuluminen maakunnissa asukkaiden vaaleissa valitsemille toimielimille on olennainen osa itsehallintoa. Kunnallisalan kehittämissäätiön hiljattain julkaiseman kyselyn mukaan maakuntavaaleja koskeva kiinnostus tulisi olemaan vähäisempää kuin kiinnostus äänestää eurovaaleissa. Maakuntavaaleista on kyselyn mukaan kiinnostunut 47 prosentti ja eurovaaleista 52 prosenttia vastanneista. Myös Kainuun hallintokokeilualueelta saatujen aiempien kokemusten mukaan äänestysprosentit jäivät alhaisiksi sekä kunta- että maakuntavaaleissa. Äänestysaktiivisuutta voi tutkimusten mukaan heikentää myös useiden vaalien järjestäminen lyhyen ajan sisällä.
Uudistuksen vaikutukset kuntatalouteen ja maakuntien rahoitus
Helsingin talous vuoden 2020 jälkeen
Suunnitteilla oleva maakunta- ja sote-uudistus aiheuttaa kaupungin ja muiden kuntien tulevien vuosien talouteen poikkeuksellista epävarmuutta. Uudistuksen myötä kaupungin kunnallisverokertymästä poistuisi noin kaksi kolmannesta. Yhteisöveron kuntaryhmän jako-osuudesta lähes 40 prosenttia on siirtymässä maakuntien rahoitukseen. Yhteisöveron kuntaryhmän jako-osuuden siirtyminen ja kiinteistöveron sisällyttäminen verotulontasaukseen merkitsevät entistä voimakkaampaa rahoituksellista subventiota helsinkiläisiltä muualle maahan. Pidemmällä aikavälillä muutos Helsingin talouteen on suuri, koska kunnallisveron ja yhteisöveron leikkausten jälkeen verotulojen vuosittainen euromääräinen kasvu on nykytilannetta pienempää. Uudistuksen suurimmat riskit ovat niissä tekijöissä, jotka vaikuttavat kaupungin tulevaisuuden investointikykyyn.
Helsingin toimintamenot ovat 4,4 miljardia, toimintatulot 1,3 miljardia ja verotulot noin 3,5 miljardia vuoden 2019 tasossa. Uudistuksen myötä menoista poistuu noin kaksi miljardia, tuloista noin 200 miljoonaa ja verotuloista noin 1,8 miljardia. Sen sijaan investointitaso laskee vain vähän, 720 miljoonasta 700 miljoonaan. Peruskunnan vuosikate on maakunta- ja sote-uudistuksen jälkeen muutoksen alkuvaiheessa hieman heikompi kuin mitä se olisi ilman uudistusta, koska siirtymätasaus tasapainottaa muutosta ensimmäisinä vuosina.
Kasvavan kaupungin investointitarve säilyy muutostilanteessa lähes ennallaan ja pidemmällä aikavälillä investointitarpeen kasvu jopa kiihtyy. Suhteessa tähän tarpeeseen, kaupungin verorahoitus alenee merkittävästi maakunnalle siirtyvien verotulojen jälkeen. Verotulojen kasvu on viime vuosina ollut yksi tärkeimmistä talouden tasapainoa ylläpitäneistä tekijöistä, vaikka kaupungin investointitaso on kasvanut.
Helsinki kasvaa, mikä edellyttää mittavia asuntotuotantoinvestointeja mm. rakentamiseen ja liikennejärjestelmään. Kaupungin on turvattava riittävä verorahoitus jäljelle jäävien tehtäviensä hoitamiseen ja investointiensa turvaamiseksi. Kokonaisveroasteen nousu on Helsingin näkemyksen mukaan ilmeinen riski, joka todennäköisesti toteutuu lähivuosina.
Uudistusehdotus johtaa kuntien taseaseman heikentymiseen. Kaupungin nykyinen lainakanta jää edelleen kokonaan kaupungin vastuulle, mikä tarkoittaa kaupungin suhteellisen velkaantuneisuuden olennaista kasvua. Siirtymävuotta koskeva verokatto ja kuntien luottokelpoisuuden arvioinnissa käytettävien tunnuslukujen heikkeneminen voivat johtaa kuntasektorin nykyisen EU:n vakavaraisuusasetuksen mukaisen nollariskiluokituksen uudelleen arviointiin. Nollariskiluokituksen menetys rajoittaisi Suomen kuntasektoriin sijoittavien toimijoiden määrää, kasvattaisi velanhoitokuluja huomattavasti, kohdistaisi järjestelmään huomattavan pääomitustarpeen sekä heikentäisi Kuntarahoituksen velkakirjoihin sijoittaneiden pankkien ja vakuutuslaitosten vakavaraisuusasemaa.
Vaikutukset kuntatalouteen
Uudistuksen kokonaistaloudellisia vaikutuksia ei ole mahdollista kunnolla arvioida.
Uudistuksen jälkeen valtionrahoituksen suhteellinen merkitys kaupungin tulorahoituksessa tulisi olemaan nykyistä suurempi, joka lisäisi osaltaan rahoituksellista epävarmuutta sekä heikentäisi kunnallista itsehallintoa.
Maakuntien rahoituksen mahdollistamiseksi tehtävien rahoitussiirtojen (kunnallis- ja yhteisöveroleikkaukset) lisäksi suunnitteilla on merkittävä kuntien valtionosuusjärjestelmän muutos, josta ei ole juurikaan käyty julkista keskustelua. Uudessa tilanteessa kuntien valtionosuuden pohja määräytyisi pääasiassa kunnan nuorten ikäluokkien suuruuden mukaisesti (rahoitus näiden ikäluokkien peruspalveluiden varmistamiseksi), mutta tämän määrittelyn jälkeen valtionosuuteen tehtäisiin erilaisia lisäyksiä ja vähennyksiä, jolloin kunnan saama valtionosuustilitys ei enää vastaisi nuorten ikäluokkien suuruuden perusteella määrittyvää rahoitusta.
Eräs tekijä järjestelmässä on muutokset verotulotasaukseen (verotuloihin perustuva valtionosuuksien tasaus). Uusien valtionvarainministeriön julkaisemien koelaskelmien mukaan Helsingin miinusmerkkinen verotulotasaus olisi suurempi kuin mitä on valtionosuus ennen verotulotasausta. Helsingin saama valtionosuus pysyisi koelaskelmien mukaan alkuvaiheessa jokseenkin samana, mutta valtionosuus koostuisi lähes kokonaan ns. muutosrajoittimesta, joka on hyvitys siitä, että muutoksessa lähtee pois enemmän kunnan tuloja kuin menoja. Järjestelmässä on valuvika, mikäli tilitettävä valtionosuus ei lopulta perustu valtionosuusjärjestelmän perusideaan eli nuorten ikäluokkien palveluiden rahoittamiseen, vaan tilityksen suuruus on seurausta pääosin pelkästään sote- ja maakuntauudistuskokonaisuuden rahoitusmuutosten tasauselementeistä. Samalla talouden näkymä muuttuu kaupungille epävarmaksi. Muutosrajoittimen ei voi olettaa säilyvän pitkään osana kunnan saamia valtionosuustilityksiä, kun valtionosuusjärjestelmää mahdollisesti uusitaan 2020-luvun alussa.
Kiinteistöveron liittäminen verotulotasaukseen on ongelmallista. Verotulotasauksessa sovelletaan laskennallista kiinteistöverotuloa, eli kerrotaan kunnan kiinteistöveron verotusarvo maan keskimääräisellä kiinteistöveroprosentilla. Maapohjan ja rakennusten verotusarvojen suunniteltu uudistaminen vuodesta 2020 alkaen nostaa kiinteistöverojen verotusarvoja erityisesti kaupunkialueilla. Uudistus laskenee kiinteistöveron alarajoja, mutta kunnat eivät välttämättä laske kiinteistöveroprosentteja samassa suhteessa verotusarvojen nousun kanssa. Riskinä on Helsingin verotulotasauksen kasvu, vaikka kiinteistöverotulot eivät kasva.
Maakunnille määriteltyjen tehtävien rahoitus perustuu kunnista siirtyvien tehtävien tilastoituneisiin kustannuksiin. Vuosina 2018−2019 koottavat tilastoituneet kustannukset ovat epävarmoja ja eivät siten kuvaa todellisuudessa kunnilta poistuvia kustannuksia. Selkeää käsitystä siitä, mitkä tehtävistä ja kustannuksista tulevat todellisuudessa siirtymään pois kunnan palvelutuotannosta ei toistaiseksi ole olemassa. Epävarmojen tilastojen pohjalta ei tule tehdä suurta rahoituksen siirtoa pois kunnilta. Kunnilta poistuvien tulojen siirto päätetään osana lainsäädäntöä, mutta todellisuudessa siirtyvät kustannukset hahmottuvat vasta myöhemmin vuosina 2019−2020.
Uudistus ei huomioi kattavasti kunnalle kohdistuvia kustannuksia. Kuntien katettavaksi jää siirtymävaiheessa päällekkäisiä kustannuksia liittyen tukitoimintoihin sekä korvaavista järjestelmistä aiheutuvia kustannuksia, kuten osa pelastuslaitoksen tehtäviin liittyvistä rajapinnoista. Kustannusten rahoitus poistuu kuitenkin kunnilta rahoitusmallin muutoksessa.
Lainsäädäntö ei myöskään huomioi erityisryhmien asuntojen rakennuttamiseen saatujen investointiavustuksien takaisinperinnän kustannuksia tai takaisinperinnän poistamista eikä kunnille tulevia arvonlisäseuraamuksia. Kun kiinteistöt vuokrataan arvonlisäverottomalle toimijalle, kunnalle ei muodostu vähennysoikeutta kiinteistöinvestointien tai ylläpitokulujen arvonlisäverokustannuksista. Lisäksi jos kiinteistö ei ole jatkossa vähennykseen tai palautukseen oikeuttavassa käytössä (valinnanvapauden piiriin kuuluva toiminta), investointeihin liittyvät arvonlisäverot tulee palauttaa valtiolle. ARA-investointiavustuksilla ja alv-palautusjärjestelmällä on ollut Helsingissä suuri merkitys kohtuuhintaisten erityisryhmien asuntojen tuottamiselle. Investointiavustuksesta ja/tai alv-palautusjärjestelmästä luopumisella olisi merkittävä vaikutus yksittäisten asukkaiden vuokriin, koska rakennuskustannusten alv ja käytön aikainen alv siirtyisivät asukkaiden vuokriin.
Työmarkkinatuen kuntaosuuden tulisi järjestämisvastuun vaihtuessa siirtyä palveluista järjestämisvastuullisille maakunnille tai kokonaan valtion maksettavaksi. Järjestämisvastuun ja rahoitusvastuiden tulisi olla samalla taholla. Maksuosuuden säilyttämistä kunnilla perustellaan kuntien mahdollisuudella tarjota palkkatuettua työtä, kunta on kuitenkin yksi työnantaja muiden joukossa ja suurin osa kunnan työllistymisvelvoitteen nojalla tarjoamista palkkatuetuista työpaikoista on ollut sosiaali- ja terveyspalvelujen avustavia tehtäviä.
Säästötavoite ja maakuntien rahoitus
Valtiontalouden tarkastusvirasto (VTV) totesi 3.11.2017: ”Kaiken kaikkiaan hallituksen sote- ja maakuntauudistukselle asettama 3 miljardin euron säästötavoite ei nykytiedon valossa ole realistinen. EU-vertailussa Suomen sosiaali- ja terveysmenot eivät ole erityisen korkeita, eikä ikääntymisen aiheuttama kestävyyshaaste poikkeuksellisen suuri. Sote-palvelujen laatu on arvioitu yleisesti ottaen hyväksi jo lähtötilanteessa ja koska uudistuksella tavoitellaan palvelujen saatavuuden parantamista ja terveyserojen kaventamista, on säästötavoitteen mittaluokka erittäin suuri pitkälläkin aikavälillä.”
Maakuntien rahoitus perustuu trendinomaisesti kehittyvään valtionosuusrahoitukseen. Maakunnalla ei ole mahdollisuutta hakea ajallista joustoa velanotosta, omaisuuden myynnistä tai verorahoituksen kertymistä sääntelemällä. Uudistuksen muutoskustannukset tulevat olemaan huomattavat. Maakuntien rahoituksessa on jätetty huomioimatta lääketieteen tutkimus ja koulutus niin Helsingin osalta Uudellamaalla kuin muissa maakunnissa, joissa sijaitsee yliopistosairaala. Valinnanvapauslakiesityksessä (8.3.2018) tunnistetaan uudistuksen alkuvaiheen investointitarpeet, mutta tuodaan esille myös lain luomia edellytyksiä kustannusten kasvun hillitsemiseen. Lakiesityksellä todetaan olevan menokehitykseen sekä kasvattavia että hillitseviä vaikutuksia.
Lainsäädäntö voi tarjota mahdollisuuksia menokehityksen hillitsemiseen, mutta niihin liittyy paljon epävarmuustekijöitä ja yhteensovittamisen haasteita. Jos palvelutuotannon tuottavuus ei parane huomattavasti, nostaa valinnanvapaus palvelujen kokonaiskustannuksia. Kustannusten kasvuvauhdin hidastuminen edellyttää radikaaleja toimenpiteitä palvelujen ja toimintamallien uudistamiseksi.
Keskustelua maakunnittain realisoituvasta säästötavoitteen toteuttamisesta tulisi käydä julkisuudessa vaaleihin valmistauduttaessa. Uudenmaan maakuntavalmistelussa on arvioitu, että muutoskustannukset, julkisen tuotannon sopeutumisriski valinnanvapausjärjestelmässä sekä palkkojen, palvelujen, avustuksien ja asiakasmaksujen harmonisointi aiheuttavat merkittävää sopeuttamistarvetta. Kaupunkina ja työnantajana Helsinki haluaa nostaa esiin myös henkilöstönsä aseman uudistuksessa ja siihen liittyvät riskit. Siirtyvän henkilöstön määrä on edelleen epäselvä. Uudistuksen säästötavoitteet ja esimerkiksi julkisen tuotannon sopeutumisriski valinnanvapausjärjestelmässä vaikuttavat henkilöstön määrään ja asemaan. Päätösvalmistelun pirstaleisuus aiheuttaa epävarmuutta sosiaali- ja terveyspalveluiden työntekijöille.
Helsinki on lausunnoissaan tuonut esille, että uudistuksessa verorahoitteisen järjestelmän piiriin siirtyy asiakkaita yksityisrahoitteisista palveluista. Merkittäviä uusia kustannuksia syntyy kun nykyisiä yksityisten palveluiden asiakkaita siirtyy valinnanvapauslainsäädännön myötä sote-keskusten ja hammashoitoloiden asiakkaiksi.
Uudenmaan osalta kustannusten kasvu on erityisen relevantti haaste, sillä Uudellamaalla yksityisrahoitteisten palvelujen osuus on erityisen suuri. Tästä seuraa, ettei kustannuspaine kohdistu vain uudistuksen alkuvuosille, vaan kyse on rakenteellisesta, pitkällä aikavälillä vaikuttavasta kustannusten ja rahoituksen tason eriytymisestä.
Koko maan tasolle säästötavoitteeksi on asetettu kolme miljardia euroa. Uudenmaan väestöosuus huomioiden sopeutumistarpeen arvioidaan olevan huomattava, väestöosuuden suhteessa laskettuna satoja miljoonia euroja.
Uudistuksen myötä on todennäköistä, että helsinkiläisten sote-palvelut heikkenevät ja palveluverkko harvenee. Lisäksi esitetyt muutokset kasvattavat riskiä asiakasmaksujen nostamiselle. Päätöksentekoa uudistusta koskevasta lainsäädännöstä ei ole kytketty asiakasmaksulainsäädännön uudistukseen, jolloin vaikutukset asiakasmaksuihin voivat olla hallitsemattomia. Helsingissä terveyskeskusmaksujen poistolla on helpotettu pienituloisten hakeutumista terveyspalveluiden piiriin. Asiakasmaksuihin kohdistuvat korotukset voivat lisätä toimeentulon ongelmia ja terveydenhoidon eriarvoisuutta.
Muita huomioita
Lausunnoissaan ja kannanotoissaan Helsinki on tuonut esille myös sellaisia kokonaisuuteen sisältyviä näkökulmia, joita voidaan pitää tarkoituksenmukaisina ja hyväksyttävinä. Helsinki tunnistaa tarpeen erityisesti sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistukselle. Oikein toteutetulla uudistuksella olisi mahdollista turvata yhteiskunnan kehitys ja julkisen talouden pitkäaikainen tasapaino. Helsingin näkemyksen mukaan ratkaisun tulisi perustua käytettävissä olevien tietojen pohjalta muodostettuun parhaaseen mahdolliseen ratkaisuun.
Uudistuksen kokonaisvaikutukset Helsingille
Uudistuksen tavoitteina ovat terveys- ja hyvinvointierojen kaventaminen, palvelujen yhdenvertaisen saatavuuden ja vaikuttavuuden parantaminen, kustannusten kasvun hillitseminen sekä selkeä työnjako kunnan, maakunnan ja valtion välillä. Yksikään esitetyistä tavoitteista ei toteudu Helsingissä uudistuksen myötä.
Uudistus pirstoo kunnan tehtäväkentän ja vaikeutta monitahoisten ongelmien ratkaisemista. Kunnan vastuulle jäävien peruspalveluiden, kuten esimerkiksi neuvoloiden ja koulujen, sekä maakunnan väliin syntyy uusi rajapinta. Hallinnollisten organisaatioiden lisääminen ei paranna palvelua tai yhteistyötä kokonaisuutena. Maakunnan ja kunnan välinen yhteistyö vaikeuttaa terveys- ja hyvinvointierojen kaventamista ja luo lisähaasteita erityisesti Helsingin ja metropolialueen erityispiirteisiin liittyvien haasteiden, kuten segregaation, asunnottomuuden ja syrjäytymisen ratkaisemiseen. Palveluketjujen sujuvuus on erityisen tärkeää yhteiskunnan heikoimmassa asemassa oleville. Ehdotettu järjestelmä on monimutkainen ja monitahoinen ja vaarantaa erityisesti paljon palveluita tarvitsevien asiakkaiden palvelujen jatkuvuuden.
Monien olemassa olevien yhteistyörakenteiden sujuvuus ja tehty työ ovat vaarantumassa niin kaupungin sisällä kuin pääkaupunkiseudulla ja metropolialueella. Helsingissä esimerkiksi erityisryhmien asumiseen liittyvien palvelujen turvaaminen on uhattuna ja voi johtaa ennakoimattomiin seurauksiin. Metropolialueella esimerkiksi hyvin toimivan maankäytön, asumisen ja liikenteen yhteistyöhön muodostuu uusi rajapinta, joka ei edistä toiminnan sujuvuutta ja metropolialueelle ominaisten suunnitteluhaasteiden ratkaisemista.
Sosiaali- ja terveyspalveluissa uudistuksen tavoitteiden toteuttaminen on mahdollista kaupungin omalla uudistumistyöllä, joka on parhaillaan käynnissä ja huomioi kansallista uudistusta paremmin pääkaupunkiseudun erityispiirteet. Uudistusta toteutetaan harkitusti vaihe vaiheelta välttäen kerralla toteuttavan ison uudistuksen palvelujen jatkuvuudelle ja integraatiolle aiheuttamat riskit. Kansallinen uudistus voi jopa vaarantaa Helsingin uudistuksessa saavutettuja hyötyjä ja tuloksia. Myös muualla Suomessa toteutetut, alueen omista tarpeista ja vahvuuksista kumpuavat ratkaisut, kuten Eksote tai Siun sote voisivat yleistyä nykyistä järjestelmää edelleen kehittämällä.
Uudistuksen vaikutukset Helsingin kaupungin talouteen ovat merkittävät. Uudistus heikentää kaupungin verotulokertymän kasvua ja investointikykyä sekä lisää kaupungin riippuvaisuutta valtionrahoituksesta. Tämä vaikuttaa kasvavan kaupungin kykyyn rahoittaa kasvuun tarvittavia investointeja sekä lisää rahoituksen epävarmuutta erityisesti pitkällä aikavälillä. Kunnilta poistuvien kustannusten määrä on edelleen epäselvä ja kunnan talouteen vaikuttavat monet jäävät kustannukset, joita uudistuksessa ei ole huomioitu. Turvatakseen kilpailukykynsä kansainvälisesti ja vastatakseen kasvavan kaupungin haasteisiin asuntotuotannolla, muulla ja liikennejärjestelmällä kaupungin on investoitava mittavasti. Uudistus alentaa kaupungin verorahoitusta merkittävästi ja juuri verorahoituksella on suuri merkitys talouden tasapainossa investointitason kasvaessa.
Helsingin metropolialue, pääkaupunkiseutu ja Helsinki ovat erittäin merkityksellisiä koko maan taloudelle. Uudistus heikentää maan tärkeimmän alueen kilpailukykyä suhteessa kansainvälisiin kilpailijoihin ja vaikuttaa tätä kautta koko Suomen kehitykseen.
Ottaen huomioon edellä esitetyn, uudistuksen vaikutukset tulevat olemaan merkittävät ja sisältämään riskejä, jotka toteutuessaan vaikuttavat negatiivisesti kaupungin talouteen, turvallisuuteen, pääkaupungin kilpailukyvyn ja kansainvälisen vetovoiman kehittämiseen sekä helsinkiläisten palveluihin ja niiden toimivuuteen.
Täytäntöönpano
Kaupunginhallitus toteaa, että se tulee täytäntöönpanopäätöksessään kehottamaan kansliapäällikköä toimittamaan Helsingin kaupungin lausunnon eduskunnalle.
This decision was published on 16.04.2018
MUUTOKSENHAKUKIELTO
Tähän päätökseen ei saa hakea muutosta, koska päätös koskee asian valmistelua tai täytäntöönpanoa.
Sovellettava lainkohta: Kuntalaki 136 §